需經(jīng)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)特定疾病標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，并提交相關(guān)醫(yī)學(xué)證明材料。
在2025年，廣西欽州市的參保人員申請(qǐng)門診特殊病種待遇資格，核心在于其罹患的疾病必須屬于廣西壯族自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定的門診特殊慢性病病種范圍，并通過(guò)指定的醫(yī)學(xué)認(rèn)定程序確認(rèn)病情符合標(biāo)準(zhǔn) 。申請(qǐng)人需為正常參加廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，且所申請(qǐng)的病種已達(dá)到規(guī)定的嚴(yán)重程度或需要長(zhǎng)期門診治療。整個(gè)認(rèn)定過(guò)程已實(shí)現(xiàn)高效化，符合條件的可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速完成資格認(rèn)定 。
（一） 申請(qǐng)基本條件
參保狀態(tài)要求：申請(qǐng)人必須是參加了廣西壯族自治區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且處于正常繳費(fèi)和享受待遇狀態(tài)。這是享受任何醫(yī)保待遇，包括門診特殊病種待遇的前提。
病種范圍要求：所申請(qǐng)的疾病必須在廣西壯族自治區(qū)現(xiàn)行的門診特殊慢性病病種目錄內(nèi)。根據(jù)最新政策，該目錄包含38種疾病 。常見(jiàn)的病種包括但不限于高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎等 。并非所有慢性病都屬于此范疇，必須是目錄內(nèi)且符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的病種。
病情認(rèn)定要求：這是最關(guān)鍵的條件。參保人所患疾病必須經(jīng)過(guò)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和具備資質(zhì)的醫(yī)師，根據(jù)自治區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，確認(rèn)其病情嚴(yán)重程度、病程階段或治療需求符合門診特殊慢性病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。例如，高血壓的認(rèn)定可能需要提供持續(xù)的血壓記錄和相關(guān)檢查報(bào)告 。
（二） 主要病種及認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)概覽
下表列舉了部分常見(jiàn)門診特殊病種及其大致的認(rèn)定依據(jù)，具體標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床指南和醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。
門診特殊病種 | 主要認(rèn)定依據(jù)（示例） | 是否在跨省直接結(jié)算范圍內(nèi) |
|---|---|---|
高血壓 | 持續(xù)血壓高于正常值，可能需排除高危因素，并由心血管?？漆t(yī)師鑒定 。 | 是 |
糖尿病 | 符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要長(zhǎng)期藥物或胰島素治療控制血糖。 | 是 |
惡性腫瘤 | 經(jīng)病理學(xué)或影像學(xué)確診，需要進(jìn)行門診放化療、內(nèi)分泌治療或靶向藥物治療等。 | 是 |
尿毒癥 | 腎功能衰竭進(jìn)入終末期，需要長(zhǎng)期進(jìn)行透析治療（血液透析或腹膜透析）。 | 是 |
器官移植 | 有明確的器官移植手術(shù)史，術(shù)后需長(zhǎng)期服用抗排異藥物。 | 是 |
冠心病 | 經(jīng)心電圖、造影等檢查確診，有心肌缺血或梗死病史，需要長(zhǎng)期藥物治療。 | 是 |
慢性阻塞性肺疾病 | 肺功能檢查達(dá)到特定嚴(yán)重程度，有長(zhǎng)期呼吸困難等癥狀。 | 是 |
（三） 申請(qǐng)流程與材料
申請(qǐng)地點(diǎn)與方式：對(duì)于在欽州本地就醫(yī)的參保人，申請(qǐng)門診特殊病種資格認(rèn)定通常在具備認(rèn)定資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（多為二級(jí)及以上醫(yī)院）的醫(yī)?？苹蛳嚓P(guān)科室進(jìn)行。欽州市已推行“快捷辦”服務(wù)，極大縮短了認(rèn)定時(shí)間 。對(duì)于在異地就醫(yī)的參保人，可前往參保地的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口提交申請(qǐng) 。
所需核心材料：申請(qǐng)時(shí)需準(zhǔn)備的關(guān)鍵材料包括：本人有效的身份證件和醫(yī)保電子憑證（或社會(huì)保障卡）、近期與申請(qǐng)病種相關(guān)的完整門診病歷、住院病歷復(fù)印件（如有）、以及一系列能證明病情的醫(yī)學(xué)檢查報(bào)告（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告、病理報(bào)告等）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)具體病種要求，填寫統(tǒng)一的《門診特殊慢性病鑒定表》。
資格生效與待遇：經(jīng)審核認(rèn)定通過(guò)后，參保人將獲得門診特殊慢性病待遇資格。從批準(zhǔn)之日起，其在門診治療該特定慢性病所產(chǎn)生的、符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，可以按規(guī)定比例進(jìn)行報(bào)銷，報(bào)銷額度通常遠(yuǎn)高于普通門診，有效減輕長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。
在2025年，廣西欽州市的門診特殊病種申請(qǐng)?bào)w系已趨于成熟和便捷，核心是圍繞38種特定慢性病建立的資格認(rèn)定制度。參保人能否成功申請(qǐng)，取決于其疾病是否在目錄內(nèi)、病情是否符合嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，以及是否按規(guī)定提交了充分的證明材料。得益于“快捷辦”等便民措施，資格認(rèn)定的效率已大幅提升，旨在確保真正需要長(zhǎng)期、高額門診治療的患者能夠及時(shí)獲得相應(yīng)的醫(yī)療保障支持。