56個(gè)病種、二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定、無需起付線
2025年廣東梅州辦理門診特病需滿足參保狀態(tài)正常，確診疾病屬于56個(gè)門診特定病種范圍，并經(jīng)二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核認(rèn)定，提供完整病歷及檢查資料即可申請，認(rèn)定后可享受無起付線的門診報(bào)銷待遇。
一、申請條件
參保資格
已參加梅州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且正常繳費(fèi)、醫(yī)保待遇處于激活狀態(tài)。
病種范圍
執(zhí)行廣東省統(tǒng)一門特病種目錄，總計(jì)56個(gè)病種，涵蓋惡性腫瘤門診治療、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、高血壓（Ⅲ期）、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等，具體可通過“廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”或定點(diǎn)醫(yī)院查詢完整清單。
病情要求
疾病診斷明確、病情相對穩(wěn)定，需長期門診治療，且符合對應(yīng)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需提供糖化血紅蛋白檢測報(bào)告、并發(fā)癥診斷證明等）。
二、申請材料
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 身份憑證 | 醫(yī)保電子憑證、身份證或社保卡原件及復(fù)印件 |
| 申請表 | 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》（可在“廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”下載或醫(yī)院現(xiàn)場領(lǐng)取，需本人簽名） |
| 診斷證明 | 二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的疾病診斷書（需明確病種名稱，加蓋醫(yī)院診斷專用章） |
| 病歷資料 | 近1年內(nèi)與申請病種相關(guān)的住院病歷（出院小結(jié)） 或門診病歷（需醫(yī)生規(guī)范書寫） |
| 檢查報(bào)告 | 支持診斷的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如病理報(bào)告、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，需醫(yī)院蓋章） |
三、辦理流程
醫(yī)院診斷與申請
參保人到二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，由?？漆t(yī)生根據(jù)病情判斷是否符合門特病種條件，指導(dǎo)填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》，并提交上述材料。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核
醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或醫(yī)保辦對材料進(jìn)行審核，符合條件的直接在院內(nèi)完成待遇認(rèn)定（權(quán)限已下放至定點(diǎn)醫(yī)院），無需再到醫(yī)保局審批。
待遇生效與結(jié)算
認(rèn)定通過后，從批準(zhǔn)之日起享受待遇，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，憑醫(yī)保憑證直接結(jié)算，無需墊付費(fèi)用，報(bào)銷范圍僅限該病種治療相關(guān)費(fèi)用，年度限額按病種設(shè)定。
四、注意事項(xiàng)
異地就醫(yī)
廣東省內(nèi)異地就醫(yī)無需備案，可直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；跨省就醫(yī)需先完成門特資格認(rèn)定并辦理異地就醫(yī)備案，方可享受跨省直接結(jié)算（支持高血壓、糖尿病等10個(gè)病種）。
待遇續(xù)期
部分病種設(shè)有待遇有效期，到期前30日內(nèi)需到醫(yī)院重新提交材料辦理續(xù)期，逾期未辦理將暫停報(bào)銷。
費(fèi)用報(bào)銷
報(bào)銷范圍限定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特病種相關(guān)費(fèi)用，社保卡個(gè)人賬戶支付部分不予報(bào)銷，統(tǒng)籌基金按比例支付（職工醫(yī)保約85%-90%，居民醫(yī)保約70%-80%），無起付線。
符合條件的參保人可通過“粵醫(yī)保”小程序查詢定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單及病種詳情，建議就診時(shí)主動向醫(yī)生說明門特申請需求，確保材料齊全、流程順暢，及時(shí)享受醫(yī)保報(bào)銷福利。