74種，20個工作日內(nèi)，150元-500元，65%-75%
2025年安徽滁州申請門診特殊?。ㄩT特）需要符合74種特定病種范圍，提供完整病歷資料，經(jīng)專家評審認(rèn)定，通過后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，包括不同起付線、報(bào)銷比例和年度支付限額的門診費(fèi)用報(bào)銷。
一、申請條件
1. 病種范圍
安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病共包含74種疾病，分為I類和II兩類：
分類 | 病種數(shù)量 | 特點(diǎn) | 代表病種 |
|---|---|---|---|
I類 | 45種 | 常見慢性病 | 高血壓、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等 |
II類 | 29種 | 特殊疾病、重大疾病 | 惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、慢性腎衰竭（尿毒癥期）等 |
完整病種目錄包括：高血壓、冠心病、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、肺動脈高壓、特發(fā)性肺纖維化、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、肝硬化、晚期血吸蟲病、自身免疫性肝病、慢性腎臟病、腎病綜合征、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥、肢端肥大癥、腦卒中、癲癇、帕金森綜合癥、阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆）、肝豆?fàn)詈俗冃?/strong>、重癥肌無力、肌萎縮側(cè)索硬化癥、多發(fā)性硬化、青光眼、黃斑性眼病、銀屑病、白癜風(fēng)、重度特應(yīng)性皮炎、精神障礙、慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、結(jié)核病、艾滋病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白塞氏病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合征、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、ANCA相關(guān)血管炎、先天性免疫蛋白缺乏癥、生長激素缺乏癥、普拉德-威利綜合征、腦癱、尼曼匹克病、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、心臟冠脈搭橋術(shù)后、器官移植術(shù)后、血友病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾病、白血病、惡性腫瘤、法布雷病、甲狀腺素蛋白淀粉樣變性心肌病、亨廷頓舞蹈癥、視神經(jīng)脊髓炎、脊髓延髓肌萎縮癥（肯尼迪?。?/strong>、遺傳性血管性水腫、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良癥、脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血、嚴(yán)重性春季角結(jié)膜炎、慢性蕁麻疹。
2. 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
不同病種有特定的醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，以常見病種為例：
病種 | 認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) | 所需材料 |
|---|---|---|
高血壓 | 經(jīng)二級及以上醫(yī)院住院或門診確診，持續(xù)1年以上門診降壓治療記錄 | 1年內(nèi)每季度至少1次門診病歷或發(fā)票 |
糖尿病 | 經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，有典型癥狀和血糖檢測異常 | 空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白檢測報(bào)告 |
惡性腫瘤 | 經(jīng)二級及以上醫(yī)院病理學(xué)檢查確診 | 病理報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告、出院記錄 |
慢性腎衰竭（尿毒癥期） | 經(jīng)二級及以上醫(yī)院確診，GFR<15ml/min/1.73m2 | 腎功能檢查報(bào)告、透析治療記錄 |
腦卒中 | 經(jīng)診斷為腦出血或腦梗死，有后遺癥且需繼續(xù)治療 | 顱腦CT、MRI等檢查報(bào)告，神經(jīng)功能評估 |
3. 申請資格
凡參加滁州市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，患有上述74種門特疾病之一且符合相應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的，均可申請門特待遇。
二、申請流程
1. 申請方式
滁州市門特申請分為線上和線下兩種方式：
申請方式 | 具體渠道 | 特點(diǎn) | 適用人群 |
|---|---|---|---|
線上申請 | "安徽醫(yī)保公共服務(wù)"微信小程序、"皖事通APP"等 | 便捷高效，可隨時查詢進(jìn)度 | 熟悉智能手機(jī)操作的參保人員 |
線下申請 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦、市/縣醫(yī)保中心窗口 | 需現(xiàn)場提交材料，適合不熟悉線上操作的人群 | 年老、不熟悉智能手機(jī)操作的參保人員 |
2. 申請材料
申請門特需準(zhǔn)備以下基本材料：
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請表》
- 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件、社?？?/strong>
- 病歷資料：近兩年內(nèi)與申請病種相關(guān)的二級及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病案或門診病歷
- 檢查資料：與申請病種相關(guān)的檢查報(bào)告、化驗(yàn)單等
- 其他材料：部分病種需提供特定檢查報(bào)告（如惡性腫瘤需提供病理報(bào)告）
3. 審核認(rèn)定
- 材料提交：參保人提交申請材料后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行初步審核
- 專家評審：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從醫(yī)療專家?guī)熘谐槿【哂懈呒壜毞Q的醫(yī)學(xué)專家組建專家組，依據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施評審
- 結(jié)果告知：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在20個工作日內(nèi)完成審核認(rèn)定，并將結(jié)果及時告知申請人
- 待遇享受：經(jīng)認(rèn)定符合條件的參保人員，自申請認(rèn)定通過次月起享受門特保障待遇（特殊病種除外）
4. 特殊病種待遇起始時間
部分特殊病種有不同的待遇起始時間規(guī)定：
病種 | 待遇起始時間 | 說明 |
|---|---|---|
惡性腫瘤 | 病理報(bào)告日期 | 申報(bào)時提供病理報(bào)告的 |
心臟瓣膜置換術(shù)后 | 手術(shù)當(dāng)次住院出院日期 | 需提供手術(shù)記錄 |
血管支架植入術(shù)后 | 手術(shù)當(dāng)次住院出院日期 | 需提供手術(shù)記錄 |
心臟冠脈搭橋術(shù)后 | 手術(shù)當(dāng)次住院出院日期 | 需提供手術(shù)記錄 |
器官移植術(shù)后 | 手術(shù)當(dāng)次住院出院日期 | 需提供手術(shù)記錄 |
慢性腎衰竭（尿毒癥期） | 確診后第一次進(jìn)行透析時間 | 需提供透析治療記錄 |
三、待遇保障
1. 起付線與報(bào)銷比例
滁州市門特待遇按不同類別實(shí)行不同的起付線和報(bào)銷比例：
醫(yī)保類型 | 病種分類 | 起付線 | 報(bào)銷比例 | 年度最高支付限額 |
|---|---|---|---|---|
職工醫(yī)保 | I類門特 | 500元 | 75% | 20000元 |
職工醫(yī)保 | II類門特 | 500元 | 按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例 | 按病種設(shè)定 |
居民醫(yī)保 | I類門特 | 150元 | 65% | 18000元 |
居民醫(yī)保 | II類門特 | 500元 | 按當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院比例 | 按病種設(shè)定 |
2. 多病種待遇
參保人員享受多種門特病種待遇時：
- 只計(jì)算一次起付線，以起付線最高的門特為準(zhǔn)
- 門特病種按類別分別確定年度支付限額
- 患兩種及以上I類門特的，以支付限額最高的病種為基數(shù)：
- 每增加一種關(guān)聯(lián)病種，按照增加病種限額的30%增加支付額度
- 每增加一種非關(guān)聯(lián)病種，按照增加病種限額的60%增加支付額度
3. 用藥與診療
- 藥品目錄：門特藥品執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病用藥目錄》
- 診療項(xiàng)目：門特病種的診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材暫按現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行
- 長處方：對高血壓、糖尿病等病情穩(wěn)定并需要長期服用固定藥物的門特，一次處方藥量可在遵循醫(yī)囑的條件下延長至3個月
4. 異地就醫(yī)
符合異地就醫(yī)相關(guān)規(guī)定的參保人員：
- 省內(nèi)異地：門特醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算
- 省外異地：高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析和器官移植術(shù)后抗排異治療5種門特費(fèi)用可享受跨省直接結(jié)算服務(wù)
- 其他病種：在未聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算情況下，暫實(shí)行自費(fèi)結(jié)算，回參保地報(bào)銷
四、動態(tài)管理
1. 退出機(jī)制
滁州市建立門特退出機(jī)制：
- 參保人員一個年度內(nèi)未進(jìn)行門特門診治療的，停止享受門特門診待遇
- 經(jīng)查實(shí)不符合門特病種認(rèn)定條件的，取消門特待遇享受資格
- 采用欺詐騙保等行為騙取醫(yī)?；鸬模∠T特待遇享受資格
2. 待遇恢復(fù)
停止享受門特門診待遇的參保人員，如仍需治療，應(yīng)重新申請門特認(rèn)定，經(jīng)認(rèn)定符合條件的，可重新享受門特待遇。
3. 政策調(diào)整
門特政策將根據(jù)上級政策調(diào)整和本地實(shí)際情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，參保人員應(yīng)關(guān)注最新政策變化。
滁州市門特政策通過科學(xué)規(guī)范的病種認(rèn)定、合理的待遇保障和便捷的申請流程，有效減輕了患有慢性病和特殊疾病參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)保基金使用效率，為廣大參保人員提供了更加全面、便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。