需符合全省統(tǒng)一病種目錄及準入標準，提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)病歷資料，通過線上或線下渠道申報
2025年湖北天門門診特病申領條件需同時滿足參保狀態(tài)正常、病種在目錄范圍內(nèi)、病情符合準入標準三項核心要求，申報時需提交身份證明、病歷資料及申請表，通過線上或線下渠道辦理，部分病種需定期復審。
一、基本申領條件
參保要求
已參加天門市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，且正常繳費并享受待遇的參保人員。病種范圍
執(zhí)行湖北省統(tǒng)一目錄，分為門診特殊疾病（11種）和門診慢性病（27種）：- 門診特殊疾病：惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結(jié)核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性。
- 門診慢性病：高血壓、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、類風濕關節(jié)炎、冠心病、腦血管病后遺癥等。
病情標準
需符合《湖北省基本醫(yī)療保險門診慢特病準入標準》，例如：- 腦血管病后遺癥：經(jīng)CT/MRI證實的腦血管病史，且存在偏癱（肌力Ⅲ級及以下）、言語功能障礙等并發(fā)癥。
- 甲狀腺功能異常：二級及以上醫(yī)院診斷，甲狀腺素測定（T3、T4、TSH等）異常，或合并心臟功能損傷（射血分數(shù)<40%）。
二、申報材料與流程
必備材料
材料類型 具體要求 身份證明 身份證復印件、社?？◤陀〖?。 申請表 《天門市基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇認定申請表》（線上下載或線下領取）。 病歷資料 近3年內(nèi)二級及以上醫(yī)療機構(gòu)住院病歷（出院記錄、病程記錄）或門診病歷，需加蓋醫(yī)院公章。 檢查報告 與病種相關的檢驗、檢查報告單（如CT/MRI、病理報告、肝腎功能指標等）。 申報渠道
- 線上申報：通過“湖北醫(yī)療保障”微信/支付寶小程序、湖北醫(yī)保服務平臺個人網(wǎng)廳，選擇“門診慢特病病種待遇認定”，上傳電子材料。
- 線下申報：城鎮(zhèn)職工可到市政務服務中心醫(yī)保窗口或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務中心提交材料；城鄉(xiāng)居民原則上到參保屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務中心申報。
辦理流程
- 申請：線上提交或線下窗口遞交材料。
- 受理：醫(yī)保窗口核查材料完整性，一次性告知補正要求。
- 鑒定：市醫(yī)療保障服務中心組織專家每月集中評審（線下復審病種）。
- 確認：通過后享受待遇，未通過書面告知原因。
三、復審管理
復審病種及期限
病種 復審期限 復審對象 病毒性肝炎 2年 2023年10月1日前享受待遇的參保人員 腦血管病后遺癥 2年 同上 慢性骨髓炎 2年 同上 結(jié)核病、耐多藥結(jié)核病 2年 同上 甲狀腺功能異常 2年 同上 復審要求
- 時間：需在復審期限截止前6個月內(nèi)申請（例如2025年復審受理時間為7月14日—9月19日）。
- 材料：提交《復審認定申請表》、身份證復印件及2023年10月1日后的二級及以上醫(yī)院住院/門診資料。
四、注意事項
- 待遇生效時間：認定通過后自當月起享受待遇，門診慢特病費用不設起付線，職工醫(yī)保報銷比例80%-90%，居民醫(yī)保60%-80%。
- 異地就醫(yī)：省內(nèi)異地直接結(jié)算執(zhí)行就醫(yī)地目錄、參保地待遇標準；跨省結(jié)算需辦理備案，開通10種病種直接結(jié)算。
- 代辦與郵寄：行動不便或異地患者可委托他人辦理，或郵寄資料至天門市政務服務中心醫(yī)保窗口（地址：陸羽大道東10號，電話0728-5231655）。
參保人員需根據(jù)自身病種準備對應材料，通過線上渠道可縮短辦理時間，復審病種需按時申請以免待遇中斷。建議申報前核對病歷資料是否符合準入標準，確保材料完整有效。