56種，最多5種，不設(shè)起付線，職工醫(yī)保最高90%，居民醫(yī)保最高85%，部分病種參照住院報(bào)銷(xiāo)，有效期滿前1月內(nèi)可續(xù)期。
2025年廣東肇慶申請(qǐng)?zhí)厥忾T(mén)診（門(mén)特）需滿足參保狀態(tài)正常、經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、由具備資質(zhì)醫(yī)生填寫(xiě)認(rèn)定表并經(jīng)醫(yī)院審核上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案，部分病種需選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最多可申請(qǐng)5種病種，不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例分病種執(zhí)行職工或居民醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，部分參照住院報(bào)銷(xiāo)，有效期滿前1月內(nèi)可續(xù)期。
（一）申請(qǐng)對(duì)象與參保條件
- 參保要求：職工醫(yī)保需累計(jì)參保滿6個(gè)月且處于正常參保狀態(tài)，居民醫(yī)保需正常參保。未正常繳費(fèi)或暫停參保者無(wú)法申請(qǐng)。
- 年齡與身份：不限年齡，適用于所有符合肇慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的在職、退休及城鄉(xiāng)居民。
- 異地參保：異地就醫(yī)需提前備案，按省內(nèi)或跨省異地規(guī)定結(jié)算，未經(jīng)備案報(bào)銷(xiāo)比例下降。
（二）申請(qǐng)流程與材料
- 申請(qǐng)步驟：
- 向有診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
- 由具備資質(zhì)的醫(yī)生診斷，符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)后填寫(xiě)《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
- 醫(yī)院科室復(fù)核并上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，審核通過(guò)后享受待遇。
- 所需材料：
- 身份證原件及復(fù)印件。
- 社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證。
- 相關(guān)病歷資料（如出院小結(jié)、診斷證明、化驗(yàn)單等）。
- 《門(mén)診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院提供）。
- 審核與生效：
- 審核通過(guò)后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
- 審核前費(fèi)用不報(bào)銷(xiāo)，住院期間不享受門(mén)特待遇。
申請(qǐng)環(huán)節(jié) | 主要內(nèi)容 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
提出申請(qǐng) | 定點(diǎn)醫(yī)院診斷，填寫(xiě)申請(qǐng)表 | 需選擇有門(mén)特診斷資格的醫(yī)院 |
材料準(zhǔn)備 | 身份證、社?？?、病歷等 | 確保病歷資料完整、真實(shí) |
醫(yī)院審核 | 醫(yī)生診斷，科室復(fù)核，上傳備案 | 審核通過(guò)前費(fèi)用不報(bào)銷(xiāo) |
待遇享受 | 定點(diǎn)醫(yī)院直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算 | 住院期間不可同時(shí)享受門(mén)特 |
（三）病種范圍與報(bào)銷(xiāo)規(guī)則
- 病種數(shù)量：56種門(mén)特病種，每人最多申請(qǐng)5種，總費(fèi)用不超年度統(tǒng)籌基金最高限額。
- 報(bào)銷(xiāo)比例：
- 12種病種（如惡性腫瘤化療/放療、慢性腎功能不全血透/腹透、精神分裂癥等）報(bào)銷(xiāo)比例參照住院標(biāo)準(zhǔn)。
- 其他病種：職工醫(yī)保一級(jí)90%、二級(jí)85%、三級(jí)80%；居民醫(yī)保一級(jí)85%、二級(jí)75%、三級(jí)65%。
- 年度限額：各病種設(shè)年度或季度最高支付限額，不滾存、不累計(jì)，具體限額詳見(jiàn)官方目錄。
病種類(lèi)型 | 報(bào)銷(xiāo)比例（職工醫(yī)保） | 報(bào)銷(xiāo)比例（居民醫(yī)保） | 限額特點(diǎn) |
|---|---|---|---|
12種特殊病種 | 參照住院標(biāo)準(zhǔn)（最高93%） | 參照住院標(biāo)準(zhǔn)（最高90%） | 年度限額，部分高限額 |
其他病種 | 一級(jí)90%、二級(jí)85%、三級(jí)80% | 一級(jí)85%、二級(jí)75%、三級(jí)65% | 年度/季度限額，不滾存 |
（四）選點(diǎn)與變更規(guī)則
- 選點(diǎn)要求：部分病種（如惡性腫瘤、慢性腎功能不全等）需選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其他病種無(wú)需選點(diǎn)。
- 變更流程：選定后一年內(nèi)不變更，因病情或居住地遷移可向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更。
- 年度重選：每年10-12月可辦理下一年度選點(diǎn)變更，未辦理視為繼續(xù)原定點(diǎn)。
（五）續(xù)期與不予支付情形
- 續(xù)期條件：待遇期滿前1個(gè)月內(nèi)向原醫(yī)院申請(qǐng)續(xù)期，續(xù)期自期滿當(dāng)日起算，到期自動(dòng)終止。
- 不予支付：
- 應(yīng)由工傷保險(xiǎn)支付的費(fèi)用。
- 未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或未經(jīng)備案的異地費(fèi)用。
- 住院期間同時(shí)享受門(mén)特待遇。
- 不符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)或材料不實(shí)的費(fèi)用。
續(xù)期/不予支付 | 主要內(nèi)容 | 處理方式 |
|---|---|---|
待遇續(xù)期 | 期滿前1個(gè)月申請(qǐng)續(xù)期 | 續(xù)期自期滿當(dāng)日起算 |
不予支付 | 工傷保險(xiǎn)、非定點(diǎn)、住院期間等 | 統(tǒng)籌基金不予支付 |
2025年廣東肇慶特殊門(mén)診申請(qǐng)需滿足正常參保、定點(diǎn)醫(yī)院確診、材料齊全、審核備案等條件，病種56種最多選5種，報(bào)銷(xiāo)比例分病種執(zhí)行，部分參照住院，部分需選點(diǎn)，期滿可續(xù)期，非合規(guī)情形不予支付，具體以最新官方政策為準(zhǔn)。