需提供《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、有效身份證件、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷資料及檢查報(bào)告
2025年甘肅定西辦理門診特殊病種需準(zhǔn)備三類核心材料：一是身份與申請(qǐng)表材料，包括有效身份證件（或醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡）及填寫完整的《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》；二是病歷資料，需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)近3個(gè)月內(nèi)的門診病歷或出院小結(jié)；三是診斷證明材料，包括由副主任及以上醫(yī)師簽名的疾病診斷證明、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告復(fù)印件（如影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等），器官移植等特殊病種還需額外提供手術(shù)記錄或術(shù)后復(fù)查報(bào)告。
一、基礎(chǔ)材料清單
身份與申請(qǐng)表材料
- 有效身份證件：身份證原件及復(fù)印件，或醫(yī)保電子憑證、社會(huì)保障卡（原件及復(fù)印件）。
- 認(rèn)定申請(qǐng)表：《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》（需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治及以上醫(yī)師填寫并簽名，醫(yī)保辦審核蓋章）。
病歷資料
- 門診病歷：近3個(gè)月內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診就診記錄，需包含疾病診斷、治療方案及用藥記錄。
- 住院病歷：若近2年內(nèi)有住院治療，需提供出院小結(jié)復(fù)印件（加蓋醫(yī)院病案室公章）；無住院記錄的，需提供近3個(gè)月內(nèi)門診關(guān)鍵檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理活檢等）。
診斷證明材料
- 疾病診斷證明：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任及以上醫(yī)師開具，明確標(biāo)注病種名稱及確診時(shí)間。
- 檢查報(bào)告：與申請(qǐng)病種直接相關(guān)的陽性檢查結(jié)果，如糖尿病需提供血糖監(jiān)測(cè)報(bào)告、糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果；惡性腫瘤需提供病理診斷報(bào)告或影像學(xué)檢查報(bào)告（CT/MRI/PET-CT等）。
二、特殊病種附加材料
| 病種類型 | 附加材料要求 |
|---|---|
| 器官移植抗排異治療 | 手術(shù)記錄復(fù)印件、術(shù)后抗排異用藥方案、近期血藥濃度監(jiān)測(cè)報(bào)告 |
| 血液/腹膜透析 | 透析治療記錄單、腎功能檢查報(bào)告（如血肌酐、尿素氮指標(biāo)） |
| 惡性腫瘤放化療 | 放療/化療方案單、近期療效評(píng)估報(bào)告（如腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果、影像學(xué)復(fù)查報(bào)告） |
| 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 自身抗體檢測(cè)報(bào)告（如抗核抗體、抗ds-DNA抗體）、狼瘡活動(dòng)度評(píng)分表 |
三、材料規(guī)范性要求
真實(shí)性與時(shí)效性
- 所有病歷資料需為二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章；檢查報(bào)告需在3個(gè)月有效期內(nèi)，過期需重新檢查。
- 異地就醫(yī)患者需提供就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《疾病診斷證明》，市外醫(yī)院資料需額外附當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門認(rèn)證文件。
填寫規(guī)范
- 申請(qǐng)表需填寫完整，包括個(gè)人基本信息、申請(qǐng)病種、病史摘要等，醫(yī)師簽名及醫(yī)院蓋章不可缺失。
- 多種疾病患者可申報(bào)2個(gè)病種，需分別提供對(duì)應(yīng)病種的診斷材料，按主次順序排列。
四、辦理注意事項(xiàng)
- 材料提交渠道：需前往定西市具有認(rèn)定資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如定西市人民醫(yī)院、定西市第二人民醫(yī)院）醫(yī)保窗口現(xiàn)場(chǎng)提交，暫不支持線上辦理。
- 辦理時(shí)限：資料齊全的情況下即時(shí)辦結(jié)，認(rèn)定通過后當(dāng)月起享受待遇，年度支付限額按剩余月份折算。
- 復(fù)審要求：部分病種需定期復(fù)審（如甲狀腺功能亢進(jìn)癥每3年復(fù)審一次），復(fù)審時(shí)需提供近6個(gè)月內(nèi)的病歷及檢查資料。
門診特殊病種認(rèn)定材料是享受醫(yī)保報(bào)銷的核心依據(jù)，建議提前與就診醫(yī)院醫(yī)?？拼_認(rèn)材料清單，確保復(fù)印件加蓋公章、關(guān)鍵信息清晰可辨。材料齊全且符合要求的，可直接在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一站式完成認(rèn)定，無需往返醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。