15個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，部分病種可即時(shí)生效。
2025年黑龍江雙鴨山門(mén)診特殊病種申報(bào)條件涵蓋病種范圍、申報(bào)材料、辦理流程、認(rèn)定機(jī)構(gòu)及待遇標(biāo)準(zhǔn)等多方面內(nèi)容，參保人員需滿(mǎn)足疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、提供完整病史資料，并在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成備案或認(rèn)定，方可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
一、申報(bào)病種范圍
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門(mén)診特殊病種
- 惡性腫瘤放化療
- 白血病
- 肺結(jié)核
- 血友病
- 肝（腎）移植術(shù)后抗排異治療
- 尿毒癥透析
- 重癥精神病
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特殊病種
除上述7種外，增加苯丙酮尿癥
醫(yī)保類(lèi)型 | 病種數(shù)量 | 代表病種 | 備注 |
|---|---|---|---|
城鎮(zhèn)職工 | 7 | 惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析、重癥精神病 | 含器官移植術(shù)后抗排異治療 |
城鄉(xiāng)居民 | 8 | 苯丙酮尿癥、肺結(jié)核、血友病 | 部分病種待遇標(biāo)準(zhǔn)略異 |
二、申報(bào)基本條件
疾病診斷要求
- 須經(jīng)二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，且符合黑龍江省醫(yī)療保障局制定的病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 部分病種（如苯丙酮尿癥）需省級(jí)指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如省婦幼保健院、省兒童醫(yī)院）認(rèn)定。
參保狀態(tài)
申報(bào)時(shí)需為雙鴨山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保人員（職工或居民醫(yī)保）。
病史資料
提供完整住院或門(mén)診病歷、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告、診斷證明書(shū)等，并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。
三、申報(bào)材料清單
基本材料
- 身份證及醫(yī)?？ǎɑ蛏绫？ǎ?/strong> 原件及復(fù)印件。
- 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或線(xiàn)上下載）。
病情證明材料
- 二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的近期病史資料（如住院病歷、門(mén)診病歷、病理報(bào)告、影像學(xué)報(bào)告等）。
- 診斷證明書(shū)需由主治及以上職稱(chēng)醫(yī)師出具，并注明疾病診斷名稱(chēng)及治療方案。
代辦材料
如委托他人辦理，需提供代辦人身份證原件及復(fù)印件，并簽署委托書(shū)。
材料類(lèi)型 | 具體要求 |
|---|---|
身份證明 | 身份證、醫(yī)?？ǎㄉ绫？ǎ┰皬?fù)印件 |
申請(qǐng)表格 | 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 |
病史資料 | 二級(jí)及以上醫(yī)院病歷、診斷證明、檢查報(bào)告（需蓋章） |
代辦材料 | 代辦人身份證、委托書(shū)（如適用） |
四、申報(bào)與認(rèn)定流程
申請(qǐng)
- 參保人員線(xiàn)上或線(xiàn)下向認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)材料。
- 線(xiàn)上可通過(guò)黑龍江省醫(yī)療保障信息平臺(tái)或“龍易辦”APP提交。
受理
- 受理機(jī)構(gòu)核對(duì)材料齊全性，不齊者一次性告知補(bǔ)正。
- 線(xiàn)下當(dāng)場(chǎng)告知，線(xiàn)上可查詢(xún)受理狀態(tài)。
認(rèn)定
- 由副高級(jí)及以上職稱(chēng)醫(yī)師組成認(rèn)定專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行審核。
- 部分病種（如癌癥放化療、器官移植、腎透析）可直接認(rèn)定，即時(shí)生效。
確認(rèn)與錄入
- 認(rèn)定通過(guò)后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門(mén)在省級(jí)醫(yī)保信息平臺(tái)錄入信息，當(dāng)日起享受待遇。
- 全程辦結(jié)時(shí)限不超過(guò)15個(gè)工作日。
復(fù)審與變更
- 部分病種設(shè)有效期，到期前需提前申請(qǐng)復(fù)審，復(fù)審期間原待遇繼續(xù)享受。
- 病情變化需新增或變更病種，按原流程重新申報(bào)。
五、待遇標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
- 惡性腫瘤放化療、白血病、肺結(jié)核、血友病、重癥精神病：報(bào)銷(xiāo)比例70%，年度封頂線(xiàn)30萬(wàn)元。
- 肝（腎）移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析：報(bào)銷(xiāo)比例90%，尿毒癥透析無(wú)封頂線(xiàn)。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
- 惡性腫瘤、白血病、血友病、肺結(jié)核、重癥精神病：報(bào)銷(xiāo)比例60%，無(wú)封頂線(xiàn)。
- 器官移植術(shù)后抗排異治療、尿毒癥透析：報(bào)銷(xiāo)比例85%，無(wú)封頂線(xiàn)。
- 苯丙酮尿癥：報(bào)銷(xiāo)比例70%，年度封頂線(xiàn)1.4萬(wàn)元。
病種類(lèi)別 | 職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例 | 封頂線(xiàn) |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤放化療等5種 | 70% | 60% | 30萬(wàn)元（職工） |
器官移植抗排異、尿毒癥 | 90% | 85% | 無(wú)封頂線(xiàn) |
苯丙酮尿癥（僅居民） | — | 70% | 1.4萬(wàn)元 |
六、認(rèn)定機(jī)構(gòu)與就醫(yī)管理
認(rèn)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 雙鴨山市人民醫(yī)院、雙礦醫(yī)院、紅興隆管局醫(yī)院、雙鴨山市傳染病防治院、雙鴨山市精神病醫(yī)院等。
- 苯丙酮尿癥需省級(jí)指定婦幼保健院或兒童醫(yī)院認(rèn)定。
就醫(yī)購(gòu)藥
- 實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥。
- 執(zhí)行實(shí)名制，核驗(yàn)醫(yī)保電子憑證或社?？?/strong>，處方藥需嚴(yán)格審核。
異地就醫(yī)
- 省內(nèi)異地已開(kāi)通部分病種直接結(jié)算，執(zhí)行參保地待遇標(biāo)準(zhǔn)。
- 跨省異地逐步推進(jìn)，需提前備案。
2025年黑龍江雙鴨山門(mén)診特殊病種申報(bào)政策在病種范圍、材料要求、認(rèn)定流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面均實(shí)現(xiàn)規(guī)范統(tǒng)一，參保人員只需備齊資料、前往指定機(jī)構(gòu)即可高效辦理，切實(shí)減輕重大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的普惠性與精準(zhǔn)性。