65種病、500元起付線(xiàn)、職工85%居民60%報(bào)銷(xiāo)、年度限額4000元至基本醫(yī)保封頂線(xiàn)不等
2025年安徽六安門(mén)診慢特病申領(lǐng)條件涵蓋參保身份、病種范圍、醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)材料與流程、待遇保障等核心要素，職工醫(yī)保與居民醫(yī)保參保人員確診相應(yīng)病種并滿(mǎn)足醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)后，可通過(guò)線(xiàn)上或線(xiàn)下提交申請(qǐng)，經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審或“免審即享”認(rèn)定，即可享受門(mén)診慢特病醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)待遇，具體待遇包括年度起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例與病種限額等，切實(shí)減輕長(zhǎng)期門(mén)診治療負(fù)擔(dān)。
一、申領(lǐng)基本條件
1. 參保范圍
參保人員須為六安市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保繳費(fèi)者。兩類(lèi)人群均適用同一病種目錄與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，但報(bào)銷(xiāo)比例與部分病種待遇有差異。
2. 病種范圍
六安市統(tǒng)一執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種目錄》，共計(jì)65種，涵蓋高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、器官移植術(shù)后等常見(jiàn)慢性病與特殊疾病。病種分為普通慢性病與特殊病，部分病種設(shè)有享受期限（如2年、4年），多數(shù)為長(zhǎng)期。
3. 醫(yī)學(xué)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
所有病種均需符合安徽省統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，通常要求：
- 二級(jí)及以上或三級(jí)醫(yī)院確診（部分病種需最高級(jí)別醫(yī)院）；
- 提供相應(yīng)住院或門(mén)診病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告（如心電圖、影像學(xué)、病理、免疫學(xué)檢測(cè)等）；
- 部分病種有特殊條件，如高血壓需持續(xù)1年以上治療記錄，糖尿病需伴有并發(fā)癥等。
4. 申請(qǐng)材料
- 《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》；
- 社保卡（或身份證）；
- 相關(guān)病歷資料（出院小結(jié)、門(mén)診病歷、疾病診斷證明等）；
- 檢查、化驗(yàn)報(bào)告（如影像學(xué)、病理、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等）；
- 部分病種需手術(shù)記錄（如器官移植術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后等）。
二、申請(qǐng)與認(rèn)定流程
1. 申請(qǐng)渠道
- 線(xiàn)下申請(qǐng)：參保人前往開(kāi)展慢特病認(rèn)定服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)院或市、縣醫(yī)保中心窗口提交材料。
- 線(xiàn)上申請(qǐng)：通過(guò)“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”微信小程序，進(jìn)入“門(mén)診慢特病病種申請(qǐng)”模塊，按提示上傳電子材料。
2. 認(rèn)定時(shí)限與流程
- 材料齊全后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在20個(gè)工作日內(nèi)組織專(zhuān)家評(píng)審（部分病種可“免審即享”）。
- 評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)后，結(jié)果公示5個(gè)工作日，參保人可在線(xiàn)查詢(xún)并打印《門(mén)診慢特病證》。
- 13種病種（如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、透析等）實(shí)行“免審即享”，提交材料后直接認(rèn)定。
3. 結(jié)果查詢(xún)與憑證
通過(guò)認(rèn)定后，參保人可在“六安市醫(yī)療保障局”網(wǎng)站查詢(xún)結(jié)果，自行打印《門(mén)診慢特病證》作為就醫(yī)憑證。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與保障
1. 起付線(xiàn)與報(bào)銷(xiāo)比例
項(xiàng)目 | 職工醫(yī)保 | 居民醫(yī)保 |
|---|---|---|
年度起付線(xiàn) | 500元 | 500元 |
報(bào)銷(xiāo)比例 | 85% | 60% |
多病種起付線(xiàn) | 年度僅計(jì)算一次 | 年度僅計(jì)算一次 |
2. 病種限額與享受期限
不同病種設(shè)有年度醫(yī)?；鹬Ц断揞~，部分病種享受期限有限。例如：
- 高血壓：4000元/年，長(zhǎng)期；
- 糖尿病：5000元/年，長(zhǎng)期；
- 糖尿病胰島素治療：7000元/年，長(zhǎng)期；
- 惡性腫瘤：基本醫(yī)保封頂線(xiàn)，4年；
- 器官移植術(shù)后：基本醫(yī)保封頂線(xiàn)，長(zhǎng)期；
- 慢性腎衰竭（尿毒癥期）：基本醫(yī)保封頂線(xiàn)，長(zhǎng)期。
多病種待遇：以最高限額病種為基數(shù)，每增加一個(gè)病種，按增加病種限額的50%提高支付額度。
3. 用藥與診療范圍
- 用藥目錄：執(zhí)行《安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)慢特病門(mén)診用藥目錄》，甲乙類(lèi)藥品按國(guó)家醫(yī)保目錄規(guī)定支付。
- 診療項(xiàng)目與耗材：與病種相關(guān)的必需治療、檢查、材料費(fèi)用納入支付，無(wú)關(guān)費(fèi)用不予報(bào)銷(xiāo)。
4. 長(zhǎng)期處方與結(jié)算
- 病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服藥者（如高血壓、糖尿?。?，一次處方量可延長(zhǎng)至3個(gè)月。
- 市內(nèi)協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，省內(nèi)異地按異地就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行。
四、動(dòng)態(tài)管理與退出機(jī)制
1. 資格取消情形
- 騙保行為：以欺詐手段騙取醫(yī)保基金；
- 條件不符：經(jīng)查實(shí)不符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)；
- 待遇期內(nèi)未使用：一個(gè)年度內(nèi)未發(fā)生門(mén)診慢特病費(fèi)用；
- 其他違規(guī)情形。
2. 目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整
病種目錄、用藥目錄、診療項(xiàng)目、限額標(biāo)準(zhǔn)等根據(jù)省級(jí)醫(yī)保部門(mén)規(guī)定與基金運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。
2025年安徽六安門(mén)診慢特病申領(lǐng)條件以參保身份、病種目錄、醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)流程、待遇保障為核心，覆蓋65種常見(jiàn)慢特病，通過(guò)線(xiàn)上線(xiàn)下便捷申請(qǐng)、專(zhuān)家評(píng)審或“免審即享”快速認(rèn)定，設(shè)定合理起付線(xiàn)與報(bào)銷(xiāo)比例，科學(xué)分配病種限額，切實(shí)減輕參?；颊唛L(zhǎng)期門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，政策設(shè)計(jì)公平適度，管理規(guī)范透明，為廣大慢特病患者提供穩(wěn)定、可持續(xù)的門(mén)診醫(yī)療保障。