淮南市特殊門(mén)診年度報(bào)銷限額提升至8萬(wàn)元
2025年淮南市參保人員申請(qǐng)特殊門(mén)診需滿足連續(xù)參保滿12個(gè)月、確診疾病列入《淮南市特殊門(mén)診病種目錄》、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具符合標(biāo)準(zhǔn)的診斷材料三項(xiàng)核心條件。經(jīng)審核通過(guò)后，參保人可在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。
（一）參保狀態(tài)要求
職工醫(yī)保參保人需連續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿12個(gè)月，且申請(qǐng)時(shí)處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人需完成年度保費(fèi)繳納，未繳費(fèi)者需補(bǔ)繳后方可申請(qǐng)。
新生兒及特殊群體可憑出生醫(yī)學(xué)證明或相關(guān)證明文件提前申請(qǐng)，不受繳費(fèi)時(shí)長(zhǎng)限制。
（二）病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
重大疾病類：包括惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療等15種，需提供病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等三級(jí)醫(yī)院確診材料。
慢性病類：涵蓋糖尿病、高血壓（Ⅲ級(jí)）、冠心病等38種，需連續(xù)12個(gè)月以上門(mén)診病歷及年度內(nèi)至少6次相關(guān)檢查報(bào)告。
特殊病種調(diào)整：2025年新增"阿爾茨海默病"和"慢性阻塞性肺病"兩類，年度報(bào)銷限額分別設(shè)定為5萬(wàn)元和4萬(wàn)元。
| 病種分類 | 年度報(bào)銷限額（元） | 報(bào)銷比例（職工醫(yī)保） | 報(bào)銷比例（居民醫(yī)保） |
|---|---|---|---|
| 重大疾病類 | 80,000 | 90% | 80% |
| 慢性病類 | 50,000 | 85% | 75% |
| 新增特殊病種 | 40,000-50,000 | 80%-85% | 70%-75% |
（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)要求
診斷機(jī)構(gòu)：必須為淮南市二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，或異地安置備案地的同等級(jí)醫(yī)院。
治療機(jī)構(gòu)：參保人可選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少1家為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）。
材料規(guī)范：診斷證明需加蓋醫(yī)院醫(yī)保專用章，檢查報(bào)告須包含CT、MRI等影像資料或實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)數(shù)據(jù)。
（四）申請(qǐng)流程與時(shí)限
材料提交：通過(guò)"皖事通"APP上傳電子材料，或到醫(yī)保服務(wù)窗口現(xiàn)場(chǎng)提交紙質(zhì)文件。
審核流程：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)審，重大疾病類7個(gè)工作日內(nèi)完成審核，慢性病類15個(gè)工作日內(nèi)完成。
待遇生效：通過(guò)審核次月起享受待遇，有效期12個(gè)月，期滿需重新申請(qǐng)。
（五）動(dòng)態(tài)管理機(jī)制
復(fù)查制度：對(duì)慢性病患者每6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，未按時(shí)復(fù)查者暫停待遇資格。
待遇終止情形：參保狀態(tài)異常、疾病痊愈或轉(zhuǎn)為普通門(mén)診治療等情況自動(dòng)終止待遇。
爭(zhēng)議處理：對(duì)審核結(jié)果有異議者，可申請(qǐng)市級(jí)醫(yī)保專家委員會(huì)復(fù)核。
該政策通過(guò)分級(jí)管理、動(dòng)態(tài)復(fù)核和數(shù)字化申報(bào)渠道，既保障重大疾病患者的持續(xù)治療需求，又強(qiáng)化慢性病管理的規(guī)范性。參保人需注意保留完整病歷資料，及時(shí)辦理續(xù)期手續(xù)，確保待遇連續(xù)性。具體實(shí)施細(xì)則以當(dāng)年醫(yī)保部門(mén)公告為準(zhǔn)。