符合條件的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，簽訂協(xié)議管理需滿(mǎn) 3 年以上（含 3 年）且在協(xié)議管理有效期內(nèi)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核分級(jí)管理評(píng)估結(jié)果應(yīng)為二星級(jí)以上（含二星級(jí)），定點(diǎn)零售藥店應(yīng)為三星級(jí)以上（含三星級(jí)）。
在江西景德鎮(zhèn)，辦理門(mén)診慢性病、特殊?。ê?jiǎn)稱(chēng) “門(mén)特”），首先需是參保人員，且所患疾病在當(dāng)?shù)匾?guī)定的門(mén)特病種范圍內(nèi)。要符合相應(yīng)病種的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常需提供病歷資料、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等證明材料。辦理過(guò)程中，還需選擇定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，且定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也需滿(mǎn)足一系列條件才能為參保人員提供門(mén)特服務(wù)。
一、參保人員條件
- 參保身份：無(wú)論是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的景德鎮(zhèn)參保人員，都有資格申請(qǐng)門(mén)特待遇。但需確保醫(yī)保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)，欠費(fèi)狀態(tài)下無(wú)法辦理。
- 病種范圍：景德鎮(zhèn)規(guī)定了具體的門(mén)特病種目錄，涵蓋常見(jiàn)慢性病如高血壓、糖尿病，以及一些特殊病如惡性腫瘤門(mén)診治療、器官移植術(shù)后抗排異治療等。只有所患疾病在該目錄內(nèi)，才符合申請(qǐng)條件。不同病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和辦理流程可能存在差異。例如，高血壓病 Ⅱ 期以上需提供多次測(cè)量的血壓記錄及相關(guān)并發(fā)癥診斷依據(jù)；惡性腫瘤門(mén)診治療需有明確的病理診斷報(bào)告等。具體病種及對(duì)應(yīng)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)可在景德鎮(zhèn)醫(yī)保部門(mén)官網(wǎng)查詢(xún)。
- 診斷證明材料：為證明所患疾病符合門(mén)特標(biāo)準(zhǔn)，需提供詳細(xì)病歷資料，包括門(mén)診病歷、住院病歷復(fù)印件（含首頁(yè)、出院小結(jié)、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等）。如糖尿病患者需提供血糖監(jiān)測(cè)記錄、糖化血紅蛋白檢測(cè)報(bào)告等；心臟病患者需提供心電圖、心臟超聲等檢查報(bào)告。這些材料應(yīng)能清晰反映病情的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間，作為認(rèn)定是否符合門(mén)特條件的關(guān)鍵依據(jù) 。
二、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)條件
門(mén)診慢特病分為 Ⅰ 類(lèi)和 Ⅱ 類(lèi)，門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)堅(jiān)持按病種申請(qǐng)的原則。與省內(nèi)各統(tǒng)籌區(qū)所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，經(jīng)自愿申請(qǐng)?zhí)峁┤炕虿糠珠T(mén)診慢特病醫(yī)療保障服務(wù)，達(dá)到申請(qǐng)條件后經(jīng)評(píng)估合格按規(guī)定納入相應(yīng)病種門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍。
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 服務(wù)資質(zhì)與科室設(shè)置：具備住院服務(wù)資質(zhì)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及納入城市醫(yī)療集團(tuán)或納入緊密型縣域醫(yī)共體的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在設(shè)置了治療門(mén)診慢特病病種專(zhuān)業(yè)科室的前提下，可申請(qǐng)門(mén)診慢特病定點(diǎn)。其中，一級(jí)及以下的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能申請(qǐng) Ⅱ 類(lèi)部分門(mén)診慢特病病種定點(diǎn)；既往統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)確定的國(guó)家醫(yī)保談判藥品 “雙通道” 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)信息化改造達(dá)到有關(guān)條件的，可以申請(qǐng)全部或部分病種的門(mén)診慢特病定點(diǎn)。比如，某二級(jí)綜合醫(yī)院設(shè)有內(nèi)分泌科、心內(nèi)科等，可申請(qǐng)對(duì)應(yīng)糖尿病、高血壓等病種的門(mén)特定點(diǎn)；而某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只能申請(qǐng)一些相對(duì)常見(jiàn)、病情穩(wěn)定的 Ⅱ 類(lèi)門(mén)特病種定點(diǎn) 。
- 人員配備要求：申請(qǐng)的每個(gè)門(mén)診慢特病病種應(yīng)至少有 2 名以上執(zhí)業(yè)醫(yī)師，且執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍與提供門(mén)診慢特病診療服務(wù)范圍相符合，其中至少有 1 名中級(jí)以上（含中級(jí)）職稱(chēng)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。醫(yī)師的第一注冊(cè)地須在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)，非在編執(zhí)業(yè)醫(yī)師須簽訂 1 年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi)。以申請(qǐng)高血壓病門(mén)特定點(diǎn)為例，該醫(yī)療機(jī)構(gòu)需有 2 名及以上注冊(cè)執(zhí)業(yè)范圍包含心血管內(nèi)科的醫(yī)師，其中至少 1 名具備中級(jí)職稱(chēng) 。
- 其他綜合條件：
- 簽訂協(xié)議管理 3 年以上（含 3 年）且在協(xié)議管理有效期內(nèi)，能夠提供獨(dú)立辦理門(mén)診慢特病業(yè)務(wù)的服務(wù)場(chǎng)所，能夠提供門(mén)診慢特病所需藥物的供應(yīng)保障。
- 年度定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核分級(jí)管理評(píng)估結(jié)果應(yīng)為二星級(jí)以上（含二星級(jí)）。
- 嚴(yán)格落實(shí)《江西省醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理辦法》等規(guī)定，近 3 年未發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為。
- 已參與信用評(píng)價(jià)管理的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，其評(píng)級(jí)結(jié)果須為 C 級(jí)及以上等級(jí)。公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)的，須參加并執(zhí)行藥品、醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)政策，通過(guò)省級(jí)醫(yī)藥集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品、醫(yī)用耗材；非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾參加江西省集采藥品 “三進(jìn)” 行動(dòng)并按要求優(yōu)先配備銷(xiāo)售集采中選藥品。
- 承諾嚴(yán)格執(zhí)行并及時(shí)動(dòng)態(tài)維護(hù)國(guó)家醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證、移動(dòng)支付、醫(yī)保電子處方流轉(zhuǎn)功能的應(yīng)用，醫(yī)療保障、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)聯(lián)通，完成接口改造，確保網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通正常，數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確。
- 非公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)的，應(yīng)承諾其銷(xiāo)售的同通用名同企業(yè)同劑型同品規(guī)藥品價(jià)格、醫(yī)用耗材價(jià)格，不得高于同等級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際采購(gòu)價(jià)的最高價(jià)，其提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格不得高于本統(tǒng)籌區(qū)同等級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目政府指導(dǎo)價(jià) 。
- 零售藥店
- 特定藥店類(lèi)型：原則上，定點(diǎn)零售藥店不提供 I 類(lèi)門(mén)診慢特病醫(yī)療保障服務(wù)。但既往統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保障部門(mén)確定的國(guó)家醫(yī)保談判藥品 “雙通道” 定點(diǎn)零售藥店，經(jīng)信息化改造達(dá)到有關(guān)條件的，可以申請(qǐng) Ⅰ 類(lèi)和（或）Ⅱ 類(lèi)門(mén)診慢特病的定點(diǎn)零售藥店 。
- 硬件與人員條件：設(shè)置門(mén)診慢特病藥品專(zhuān)門(mén)經(jīng)營(yíng)區(qū)域，對(duì)所銷(xiāo)售的藥品設(shè)立明確的醫(yī)療保障用藥標(biāo)識(shí)，安裝 24 小時(shí)視頻監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)購(gòu)藥人員進(jìn)行身份識(shí)別或確認(rèn)，實(shí)現(xiàn)購(gòu)藥刷卡全過(guò)程視頻監(jiān)控，實(shí)行明碼標(biāo)價(jià)，至少保證有 1 名執(zhí)業(yè)藥師在專(zhuān)區(qū)負(fù)責(zé)藥品審方。應(yīng)具備符合冷鏈要求的儲(chǔ)存、使用區(qū)域及設(shè)備（若有冷鏈藥品需求），具備完善的冷鏈質(zhì)量管理體系，配備專(zhuān)用的防火防潮等安全設(shè)施；應(yīng)使用一體化的醫(yī)保結(jié)算和進(jìn)銷(xiāo)存系統(tǒng)，實(shí)時(shí)上傳門(mén)診慢特病結(jié)算信息及藥品入庫(kù)、銷(xiāo)售、庫(kù)存等相關(guān)記錄 。
- 其他條件：與醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)似，需簽訂協(xié)議管理 3 年以上（含 3 年）且在協(xié)議管理有效期內(nèi)；績(jī)效考核分級(jí)管理評(píng)估結(jié)果應(yīng)為三星級(jí)以上（含三星級(jí)）；近 3 年未發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為；信用評(píng)級(jí)結(jié)果須為 C 級(jí)及以上等級(jí)；承諾銷(xiāo)售藥品價(jià)格不高于規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，即銷(xiāo)售的同通用名同企業(yè)同劑型同品規(guī)藥品價(jià)格，不得高于本統(tǒng)籌區(qū)三級(jí)公立醫(yī)院實(shí)際采購(gòu)價(jià)格的最高價(jià)，銷(xiāo)售的國(guó)家醫(yī)保談判藥品價(jià)格不得高于該藥品的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn) 。
在景德鎮(zhèn)辦理門(mén)特，參保人員要滿(mǎn)足身份、病種及材料要求，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也要在資質(zhì)、人員、管理等多方面符合規(guī)定。只有雙方都滿(mǎn)足相應(yīng)條件，參保人員才能順利辦理門(mén)特并享受相關(guān)醫(yī)保待遇，減輕門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。