一、二類病種，年度限額與剩余月份數(shù)相關(guān)。
2025年在陜西榆林申請(qǐng)門診特殊病種（即門診慢特病）待遇，需滿足特定的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)規(guī)定的鑒定程序。申請(qǐng)人必須是榆林市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）的參保人員，所患疾病屬于官方公布的門診慢特病病種范圍，且病情需達(dá)到相應(yīng)的鑒定標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)鑒定并獲得資格認(rèn)定后，患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、與認(rèn)定病種相關(guān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定比例和限額進(jìn)行報(bào)銷，從而有效減輕長(zhǎng)期門診治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 。
一、 病種分類與范圍
榆林市的門診慢特病通常分為I類和II類，不同類別對(duì)應(yīng)不同的病種和管理方式。
I類病種 I類病種多為常見(jiàn)、需要長(zhǎng)期規(guī)范管理的慢性病或特殊治療項(xiàng)目。
序號(hào)
病種
病種代碼
備注
1
高血壓
M03900
包括并發(fā)癥
2
糖尿病
M01600
包括并發(fā)癥
3
高脂血癥
M01912
-
4
惡性腫瘤門診治療
M00500
化療、放療、靶向等
5
器官移植抗排異治療
-
-
II類病種 II類病種涵蓋范圍較廣，包括多種罕見(jiàn)病、復(fù)雜慢性病等。
序號(hào)
病種
病種代碼
備注
9
紫癜性腎炎
M01303
-
10
噬血細(xì)胞綜合癥
M01506
-
11
中樞性尿崩癥
M01909
-
12
脊髓空洞癥
M03104
-
13
進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良癥
M03205
-
“兩病”門診用藥保障 針對(duì)未達(dá)到門診慢特病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病患者，榆林市也提供了專門的門診用藥保障政策，報(bào)銷比例可達(dá)50% 。
二、 申請(qǐng)與鑒定流程
申請(qǐng)門診慢特病待遇需遵循“申請(qǐng)-鑒定-認(rèn)定”的流程。
申請(qǐng)材料 申請(qǐng)人需準(zhǔn)備齊全的材料，通常包括：參保人的有效身份證件（身份證或社?？?/strong>）、填寫(xiě)完整的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》以及能證明病情的醫(yī)學(xué)資料 。醫(yī)學(xué)資料一般要求提供近兩年內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷復(fù)印件，若無(wú)住院史，則需提供近兩年內(nèi)兩次以上的門診（搶救）病歷及檢查報(bào)告等資料 。
鑒定機(jī)構(gòu)與流程 榆林市醫(yī)療保障局會(huì)委托具備資質(zhì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診慢特病的受理與鑒定工作 。參保人需將申請(qǐng)材料提交至參保地指定的受理窗口（如第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）進(jìn)行線下申辦 。受理機(jī)構(gòu)將組織專家或指定醫(yī)師，依據(jù)官方發(fā)布的《門診慢特病病種鑒定標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)申請(qǐng)人的材料和病情進(jìn)行審核與鑒定 。
資格認(rèn)定與待遇享受 經(jīng)鑒定符合鑒定標(biāo)準(zhǔn)的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以認(rèn)定，并發(fā)放相應(yīng)的資格憑證。資格認(rèn)定通過(guò)后，患者即可從認(rèn)定當(dāng)月起享受門診慢特病待遇。初次認(rèn)定的患者，其年度最高支付限額按認(rèn)定當(dāng)月起剩余的月份數(shù)計(jì)算 。
三、 待遇標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷政策
通過(guò)鑒定后，患者可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。
報(bào)銷范圍門診慢特病待遇僅報(bào)銷與認(rèn)定病種直接相關(guān)的、符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的藥品、檢查、治療等醫(yī)療費(fèi)用。非認(rèn)定病種或與認(rèn)定病種無(wú)關(guān)的費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付 。
報(bào)銷比例與限額 報(bào)銷待遇通常不設(shè)或設(shè)有較低的起付線。具體的報(bào)銷比例和年度最高支付限額根據(jù)病種類別（I類、II類）、參保類型（職工、居民）以及就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)而有所不同，具體標(biāo)準(zhǔn)需參照當(dāng)年官方文件 。
異地就醫(yī) 已取得門診慢特病待遇資格并辦理了跨省異地就醫(yī)備案的參保人員，其相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用可在開(kāi)通了門診慢特病跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算 。
2025年在陜西榆林申領(lǐng)門診特殊病種待遇，核心在于所患疾病屬于官方公布的門診慢特病病種目錄，并能提供符合鑒定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)證明材料。整個(gè)過(guò)程需要參保人主動(dòng)申請(qǐng)，通過(guò)指定機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)鑒定，最終獲得資格認(rèn)定。成功認(rèn)定后，患者在門診治療該特定疾病時(shí)產(chǎn)生的合規(guī)費(fèi)用將獲得遠(yuǎn)高于普通門診的報(bào)銷比例和支付限額，顯著降低個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度對(duì)長(zhǎng)期慢性病患者的精準(zhǔn)保障。