16種
2025年上海門診特殊病種（簡(jiǎn)稱“門特”）覆蓋16種慢性病及重大疾病，涵蓋惡性腫瘤、尿毒癥透析、冠心病等高發(fā)疾病。參保人員需滿足疾病診斷、參保狀態(tài)等條件，通過資格認(rèn)定、異地備案等流程即可享受門診報(bào)銷待遇，年度最高支付限額16萬元。
一、申請(qǐng)條件
- 1.疾病范圍覆蓋16種病種，包括：惡性腫瘤、重癥尿毒癥透析、腎移植術(shù)后抗排異治療、艾滋病、精神病、冠心病（2025年新增）、糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓3級(jí)、慢性阻塞性肺疾病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲狀腺功能異常、癲癇、重癥肌無力。*注：具體病種以醫(yī)保局最新目錄為準(zhǔn)，部分地區(qū)可能動(dòng)態(tài)調(diào)整。*
- 2.診斷材料需提供二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、近1年完整病歷、檢查報(bào)告（如CT、MRI、檢驗(yàn)單）。特殊病種（如精神疾?。┬鑼？漆t(yī)院證明；糖尿病等需并發(fā)癥相關(guān)檢查（如糖化血紅蛋白、腎功能報(bào)告）。
- 3.參保狀態(tài)需為上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常參保人員，異地參保人需先完成異地長(zhǎng)期居住備案。
二、申請(qǐng)流程
- 線下辦理：參保人攜帶材料至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院提交申請(qǐng)，5個(gè)工作日內(nèi)完成初審。
- 線上辦理：通過“隨申辦”APP或“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”上傳材料，適合非首次備案或異地結(jié)算需求。
- 線上備案：通過“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP選擇“異地門慢特”類型辦理。
- 線下備案：撥打醫(yī)保熱線或前往經(jīng)辦窗口辦理，備案有效期1年。
- 在全國(guó)聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，主動(dòng)告知病種，按住院標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。
- 統(tǒng)籌基金對(duì)4萬元以上部分支付90%，年度最高支付限額16萬元。
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三、材料準(zhǔn)備對(duì)比表
| 申請(qǐng)類型 | 材料要求 |
|---|---|
| 首次申請(qǐng) | 身份證、社保卡、1寸照片、住院病歷（加蓋公章）、檢查報(bào)告、診斷證明 |
| 復(fù)審申請(qǐng) | 近1年病歷、治療記錄、檢查報(bào)告（部分病種如高血壓、糖尿病可簡(jiǎn)化材料） |
| 異地就醫(yī) | 居住證、參保地門特資格證明、異地備案表 |
| 代辦申請(qǐng) | 代辦人身份證、委托書、參保人材料 |
*數(shù)據(jù)來源： *
四、報(bào)銷政策對(duì)比表
| 病種類型 | 報(bào)銷比例 | 年度限額 |
|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 70歲以上：超600元報(bào)銷80% 其他：超800元報(bào)銷70% | 16萬元（部分病種如透析單獨(dú)限額） |
| 糖尿?。úl(fā)癥） | 同上 | 基礎(chǔ)8000元+并發(fā)癥專項(xiàng)10萬元 |
| 冠心病 | 同上 | 4萬元以內(nèi)按比例報(bào)銷，超4萬部分90% |
| 精神疾病 | 由?？漆t(yī)院證明，參照住院報(bào)銷比例 | 與其他病種合并計(jì)算限額 |
*數(shù)據(jù)來源： *
2025年上海門診特病政策通過擴(kuò)大病種范圍、優(yōu)化異地結(jié)算流程、提高報(bào)銷比例，切實(shí)減輕了長(zhǎng)期治療患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。建議符合條件的參保人提前準(zhǔn)備材料，通過線上渠道提交申請(qǐng)以提高效率，并定期關(guān)注政策動(dòng)態(tài)以獲取最新保障。