53個(gè)病種，二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，線上線下雙渠道申請(qǐng)
門診特定病種（門特） 是指診斷明確、病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期門診治療的疾病，陽江市2025年將53個(gè)病種納入保障范圍，包括省規(guī)定的52個(gè)病種及本市延續(xù)的腦癱病種。參保人需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)病種資格，選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)院后，可通過線上醫(yī)保APP或線下醫(yī)院專窗申請(qǐng)，享受不設(shè)起付線、按住院比例報(bào)銷的門診待遇。
一、核心申領(lǐng)條件
1. 病種范圍
覆蓋冠心病、高血壓三期、糖尿病、惡性腫瘤、腎透析等53個(gè)病種，具體包括：
- 省統(tǒng)一病種：如肝硬化、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等52種；
- 本市特有病種：腦癱（延續(xù)保障）。
2. 參保要求
- 必須為陽江市職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保人員；
- 正常享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，無醫(yī)保欠費(fèi)或斷繳情況。
3. 診斷標(biāo)準(zhǔn)
| 疾病類型 | 核心診斷依據(jù) | 醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)要求 |
|---|---|---|
| 糖尿病 | 近1個(gè)月空腹血糖報(bào)告+近半年OGTT+糖化血紅蛋白 | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院 |
| 惡性腫瘤 | 住院病歷+術(shù)后病理報(bào)告/影像學(xué)報(bào)告 | 三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師或二級(jí)醫(yī)院主治醫(yī)師簽字 |
| 偏癱 | 近半年CT/MRI報(bào)告+肌力≤3級(jí)證明 | 腦系科門診或急診診斷 |
| 高血壓三期 | 血壓≥180/110mmHg+靶器官損害證據(jù)（如心功能不全） | 心血管?？圃\斷 |
二、申請(qǐng)流程與材料
1. 線上辦理（推薦）
- 步驟：
- 登錄“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保APP，選擇“門特申請(qǐng)”；
- 上傳疾病診斷證明、近1年病歷、檢查報(bào)告（如血糖監(jiān)測(cè)記錄、CT片）；
- 醫(yī)保部門聯(lián)動(dòng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)審核，10個(gè)工作日內(nèi)短信反饋結(jié)果；
- 通過后綁定1-3家定點(diǎn)醫(yī)院，生效后即可就醫(yī)報(bào)銷。
2. 線下辦理
- 材料清單：
- 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件；
- 《門診特定病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（醫(yī)院窗口領(lǐng)?。?/li>
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的診斷證明、病歷、檢查報(bào)告（如病理切片、肝腎功能化驗(yàn)單）；
- 異地就醫(yī)需額外提供《異地就醫(yī)備案表》。
- 流程：
- 醫(yī)院窗口提交材料 → 2. 醫(yī)生填寫申請(qǐng)表并簽字 → 3. 醫(yī)院醫(yī)?？茖徍说怯?→ 4. 3個(gè)工作日后生效，持社?？⊕焯?hào)就醫(yī)。
三、待遇與管理規(guī)則
1. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
- 比例：按住院報(bào)銷比例執(zhí)行（職工醫(yī)保約85%，居民醫(yī)保約70%）；
- 限額：實(shí)行月度支付限額（如糖尿病約800元/月，惡性腫瘤約4000元/月），部分病種（如支氣管哮喘、銀屑病）月度結(jié)余可年度累積使用。
2. 定點(diǎn)管理
- 首次申請(qǐng)需選定1-3家定點(diǎn)醫(yī)院，一年內(nèi)不得變更；
- 異地就醫(yī)需提前備案，報(bào)銷比例按市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；
- 待遇有效期：A類病種2年，B/C類1年，期滿需重新提交復(fù)查報(bào)告續(xù)辦。
符合條件的參保人可通過簡(jiǎn)化流程快速辦理門特，享受門診治療費(fèi)用高比例報(bào)銷，有效減輕長(zhǎng)期用藥及檢查負(fù)擔(dān)。建議通過醫(yī)保APP查詢實(shí)時(shí)進(jìn)度，或直接咨詢醫(yī)院“門特服務(wù)窗口”獲取一對(duì)一協(xié)助。