身份證、社保卡、近兩年住院病歷、診斷證明、門診慢特病申請表
2025年山東濟南門診慢特病申請需提交身份證明、病史資料、診斷證明及專用申請表，材料需符合時效性和完整性要求，確保審核流程順利。
一、基礎身份證明材料
身份證明原件及復印件
- 有效期內(nèi)的居民身份證或社?？?，復印件需清晰展示正反面信息。
- 代辦申請需額外提供代辦人身份證及授權委托書。
醫(yī)保參保憑證
職工或居民醫(yī)保繳費記錄，可通過“濟南醫(yī)?！毙〕绦虿樵儾⒋蛴?。
二、病史及醫(yī)療記錄材料
住院病歷與檢查報告
- 近兩年內(nèi)二級及以上醫(yī)院住院病歷（含手術記錄、出院小結(jié)）。
- 相關化驗單、影像報告（如CT、核磁共振）、病理報告等，需加蓋醫(yī)院公章。
門診專項檢查資料
針對特定病種的連續(xù)性門診記錄（如糖尿病血糖監(jiān)測、高血壓用藥記錄）。
| 材料類型 | 內(nèi)容要求 | 特殊說明 |
|---|---|---|
| 住院病歷 | 含完整病程記錄、治療方案 | 需包含入院至出院的連續(xù)性資料 |
| 檢查報告 | 與申請病種直接相關的陽性指標結(jié)果 | 影像報告需標注檢查日期及醫(yī)院名稱 |
三、診斷證明材料
診斷證明書
- 由二級及以上醫(yī)院副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生開具，明確標注疾病名稱及ICD-11編碼。
- 需加蓋醫(yī)院診斷專用章，電子病歷需附帶國家醫(yī)保局防偽標識。
病種關聯(lián)性說明
如涉及并發(fā)癥或多病種關聯(lián)，需提供專科醫(yī)生的書面說明。
四、申請表格與其他材料
《門診慢特病申請確認表》
- 通過“濟南醫(yī)?！逼脚_下載或定點醫(yī)院領取，由主治醫(yī)師填寫并簽字。
- 需加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章，部分病種需額外提交《病種待遇認定申請表》。
輔助證明材料
- 1-2寸免冠照片（部分病種要求）。
- 既往手術記錄、器官移植證明等（針對特定病種）。
申請材料需按順序整理，線上提交時掃描為PDF格式，線下遞交需裝訂成冊。材料缺失或信息不全可能導致審核延遲，建議提前通過醫(yī)保部門或定點醫(yī)院預審通道確認材料合規(guī)性。