2025年青海西寧申請(qǐng)門診特病需準(zhǔn)備：社會(huì)保障卡復(fù)印件、小二寸彩色照片一張、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》及相關(guān)病歷資料。

申請(qǐng)門診特殊病慢性病需滿足病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并按流程提交完整材料，經(jīng)鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或系統(tǒng)自動(dòng)確認(rèn)待遇。不同人群（城鄉(xiāng)居民、城鎮(zhèn)職工）在病種范圍、報(bào)銷比例、定點(diǎn)醫(yī)院選擇等方面存在差異，部分病種需定期復(fù)審。

一、申請(qǐng)條件

1. 參保身份

   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，所患疾病需符合《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》或《西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病慢性病門診資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》。
   • 靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，須按8%比例繳費(fèi)方可申請(qǐng)。

2. 病種范圍

   • 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保覆蓋21種病種，包括糖尿病、高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析治療等。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋25種病種，增加慢性胰腺炎、慢性宮頸炎、耐藥性結(jié)核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性膽囊炎、痛風(fēng)、癲癇等。
   • 部分病種（如慢性胃炎、慢性膽囊炎等）待遇有效期為一年，期滿未治愈需重新申請(qǐng)。

3. 鑒定機(jī)構(gòu)

   • 需在青海省醫(yī)療保障局指定的26家二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定。
   • 精神病由青海省第三人民醫(yī)院負(fù)責(zé)，慢性乙型肝炎、耐藥性結(jié)核病由青海省第四人民醫(yī)院或有傳染病?？频娜?jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)。

二、申請(qǐng)材料

1. 基礎(chǔ)材料

   • 社會(huì)保障卡或身份證復(fù)印件。
   • 小二寸彩色照片一張。
   • 《青海省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病病種待遇認(rèn)定表》（可在鑒定醫(yī)院醫(yī)?？?、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或官網(wǎng)下載）。

2. 病歷資料

   • 有住院史：提供住院病案首頁、入院記錄、出院記錄（出院小結(jié)）、疾病相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單。
   • 無住院史：提供2-3年疾病相關(guān)門診檢查檢驗(yàn)報(bào)告單。
   • 異地安置人員：需提供居住地二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的上述資料。

3. 特殊情況

   • 第二次及以上申請(qǐng)，如病種無變化，可不再提供病史材料，僅提交《認(rèn)定表》。
   • 部分病種（如惡性腫瘤、肝硬化等）需提供病理組織學(xué)、影像學(xué)等確診報(bào)告。

三、辦理流程

1. 領(lǐng)取表格與鑒定

   • 到省內(nèi)三級(jí)或本市（州）最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>、參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取《認(rèn)定表》及病種審批資料明細(xì)單。
   • 持表格與病歷資料到鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)科室進(jìn)行病情鑒定。

2. 資料提交與審核

   • 鑒定醫(yī)院審核蓋章后，將資料上傳至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，系統(tǒng)自動(dòng)審核通過（部分病種需人工復(fù)核）。
   • 參保人員無需再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理（如系統(tǒng)自動(dòng)審核通過），或可前往區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦中心提交紙質(zhì)材料。

3. 待遇享受

   • 審核通過后，發(fā)放《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病醫(yī)療證》，即可在選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受待遇。
   • 報(bào)銷時(shí)，需在選定定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生與審批病種相關(guān)的醫(yī)藥費(fèi)用，方可按規(guī)定報(bào)銷。

四、報(bào)銷與定點(diǎn)管理

1. 報(bào)銷比例

   • 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：在職人員三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例分別為65%、70%、75%；退休人員為70%、75%、80%。
   • 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：報(bào)銷比例根據(jù)地區(qū)政策略有差異，普遍低于職工醫(yī)保。

2. 定點(diǎn)醫(yī)院選擇

   • 惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、血友病等特殊病種，可選擇3家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
   • 其他病種可選擇2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
   • 定點(diǎn)醫(yī)院確定后，年內(nèi)不得變更，特殊情況可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更。

3. 報(bào)銷方式

   • 持社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，個(gè)人賬戶不足時(shí)自動(dòng)進(jìn)入統(tǒng)籌報(bào)銷。
   • 因系統(tǒng)問題無法結(jié)算的，可現(xiàn)金墊付后手工報(bào)銷，需提供發(fā)票、處方、審批表、社?？ǖ?。

城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工門診特病政策對(duì)比表

申請(qǐng)門診特殊病慢性病需提前準(zhǔn)備齊全材料，選擇指定鑒定機(jī)構(gòu)，按流程提交審核，確保資料真實(shí)有效。不同人群在病種、報(bào)銷、定點(diǎn)等方面政策各異，需結(jié)合自身參保類型仔細(xì)對(duì)照。及時(shí)了解最新政策動(dòng)態(tài)，合理選擇定點(diǎn)醫(yī)院，可最大限度保障醫(yī)保待遇享受。