有效身份證件（復(fù)印件）、醫(yī)保電子憑證或社?？◤?fù)印件、《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》以及相關(guān)病歷資料或檢查資料（如診斷證明、出院記錄、門(mén)診資料、病檢報(bào)告、免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等與申請(qǐng)病種有關(guān)的醫(yī)療文書(shū)資料）。
在 2025 年湖南湘西申請(qǐng)門(mén)診慢特病，需準(zhǔn)備以下幾類(lèi)資料：
身份憑證相關(guān)
- 有效身份證件復(fù)印件：提供身份證復(fù)印件，需清晰呈現(xiàn)身份證上的姓名、性別、民族、出生日期、住址、公民身份號(hào)碼等信息。若因特殊情況無(wú)法提供身份證，也可提供其他有效身份證件的復(fù)印件，如臨時(shí)身份證、戶口本（僅適用于無(wú)身份證的未成年人等特定情況）等。
- 醫(yī)保電子憑證或社?？◤?fù)印件：若選擇提供醫(yī)保電子憑證，可通過(guò)手機(jī)醫(yī)保相關(guān) APP 截圖打印，確保截圖中醫(yī)保電子憑證的二維碼清晰、個(gè)人信息準(zhǔn)確無(wú)誤。若提供社?？◤?fù)印件，需將社?？ǖ恼磧擅鎻?fù)印在同一張 A4 紙上，正面印有國(guó)徽、中華人民共和國(guó)社會(huì)保障卡字樣及個(gè)人照片等信息，反面印有發(fā)卡銀行標(biāo)識(shí)、銀聯(lián)標(biāo)識(shí)、持卡人姓名、卡號(hào)等信息。
申請(qǐng)表格
《湖南省居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病待遇資格認(rèn)定申請(qǐng)表》：該表可在湘西當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)大廳領(lǐng)取，也可在湖南省政務(wù)服務(wù)平臺(tái)、湘西自治州醫(yī)療保障局官網(wǎng)等指定線上渠道下載。填寫(xiě)時(shí)，需使用黑色簽字筆或鋼筆，字跡工整清晰。如實(shí)填寫(xiě)申請(qǐng)人姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、聯(lián)系電話、參保地等基本信息；在申請(qǐng)病種一欄，明確填寫(xiě)所患的門(mén)診慢特病名稱(chēng)（務(wù)必與醫(yī)保規(guī)定的慢特病病種名稱(chēng)一致）；并在申請(qǐng)人承諾聲明處簽字確認(rèn)所填信息真實(shí)有效。部分地區(qū)可能要求在申請(qǐng)表上加蓋醫(yī)院全稱(chēng)的公章或醫(yī)院醫(yī)保公章 。
病歷及檢查資料
- 診斷證明：由二級(jí)及以上定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，需明確診斷患者所患疾病為門(mén)診慢特病范圍內(nèi)的病種，包含患者姓名、性別、年齡、診斷日期、診斷結(jié)果（具體疾病名稱(chēng)及分型等）、醫(yī)生簽名、醫(yī)院診斷證明專(zhuān)用章等要素。
- 出院記錄：若申請(qǐng)病種有過(guò)住院治療經(jīng)歷，需提供出院記錄。出院記錄應(yīng)包含患者的基本信息、入院日期、出院日期、入院診斷、出院診斷、診療經(jīng)過(guò)（如手術(shù)情況、用藥情況等）、出院醫(yī)囑等內(nèi)容，需加蓋醫(yī)院病案室公章。
- 門(mén)診資料：如門(mén)診病歷本，需記錄患者多次門(mén)診就診的詳細(xì)情況，包括癥狀描述、醫(yī)生查體情況、開(kāi)具的檢查及治療方案等；門(mén)診的檢查檢驗(yàn)報(bào)告，如血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢驗(yàn)單等，需有檢查項(xiàng)目、結(jié)果、參考范圍、檢查日期、醫(yī)院名稱(chēng)及相關(guān)檢驗(yàn)科室蓋章等信息。
- 病檢報(bào)告：對(duì)于涉及病理診斷的疾病，如腫瘤等，需提供病理檢查報(bào)告。報(bào)告應(yīng)包含送檢組織部位、病理診斷結(jié)果（如良性或惡性腫瘤、具體病理類(lèi)型等）、病理醫(yī)生簽名、醫(yī)院病理科專(zhuān)用章等。
- 免疫學(xué)檢查、生化學(xué)檢查、影像學(xué)檢查等資料：免疫學(xué)檢查如自身抗體檢測(cè)報(bào)告，生化學(xué)檢查如血糖、血脂、肝腎功能等檢查報(bào)告，影像學(xué)檢查如 X 光片、CT 片及對(duì)應(yīng)的檢查報(bào)告、MRI 檢查報(bào)告等。這些報(bào)告需能反映出與申請(qǐng)病種相關(guān)的病情情況，報(bào)告上要有患者基本信息、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果描述、檢查日期、醫(yī)院名稱(chēng)及相關(guān)檢查科室蓋章 。
準(zhǔn)備申請(qǐng)門(mén)診慢特病資料時(shí)，務(wù)必確保材料真實(shí)、完整且清晰。所有復(fù)印件建議注明 “與原件一致” 并簽字確認(rèn)。提交資料前，仔細(xì)核對(duì)，避免因信息錯(cuò)誤或材料缺失導(dǎo)致申請(qǐng)受阻。