連續(xù)參保滿1年以上且病種符合目錄范圍
2025年青海果洛地區(qū)參保人員申請門診特殊病（門特病）需滿足參保時長、病種診斷、材料提交等條件，通過審核后可享受相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用報銷待遇。具體條件涵蓋參保類型、疾病范圍、診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)及申請流程等核心要求。
（一）參保要求
參保類型：需為果洛州城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人，且處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
參保年限：城鄉(xiāng)居民參保需連續(xù)繳費(fèi)滿1年以上；職工參保無年限限制，但中斷繳費(fèi)需補(bǔ)繳后方可申請。
特殊群體：低保對象、特困人員、返貧監(jiān)測戶等群體可放寬年限要求，提供相關(guān)證明材料即可申請。
（二）病種范圍
慢性病種：涵蓋糖尿病、高血壓（3級以上）、慢性阻塞性肺病等35種慢性疾病，需提供2年以上病史記錄。
特殊疾病：包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排異治療、終末期腎病等15種重大疾病，需三級醫(yī)院?？?/span>診斷證明。
新增病種：2025年新增慢性心力衰竭、慢性骨髓炎等5類病種，具體標(biāo)準(zhǔn)參照《青海省門特病診療規(guī)范》。
（三）診斷與材料
診斷機(jī)構(gòu)：需由二級及以上公立醫(yī)院或省級醫(yī)保定點(diǎn)?？?/span>醫(yī)院出具診斷證明，主治醫(yī)師及以上職稱簽字確認(rèn)。
必備材料：
門特病申請表（需醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）；
近1年內(nèi)相關(guān)檢查報告（如病理報告、影像學(xué)資料）；
身份證、社保卡復(fù)印件及近期免冠照片。
補(bǔ)充材料：特殊病種需提供手術(shù)記錄、放化療方案或長期用藥證明。
（四）審核與待遇
審核流程：提交材料至參保地醫(yī)保局，15個工作日內(nèi)完成審核，公示無異議后發(fā)放《門特病就診證》。
待遇標(biāo)準(zhǔn)：
支付比例：職工醫(yī)保報銷80%-90%，居民醫(yī)保報銷70%-80%；
年度限額：慢性病種年支付限額1.5萬-3萬元，特殊疾病年支付限額5萬-15萬元；
起付線：與住院起付線合并計算，年度內(nèi)累計支付。
| 對比項(xiàng) | 城鄉(xiāng)居民參保人 | 城鎮(zhèn)職工參保人 |
|---|---|---|
| 參保年限要求 | 連續(xù)繳費(fèi)滿1年 | 無年限限制 |
| 慢性病種數(shù)量 | 35種 | 35種 |
| 特殊疾病數(shù)量 | 15種 | 15種 |
| 年度支付限額 | 1.5萬-3萬元（慢性病） | 2萬-5萬元（慢性病） |
| 材料提交時限 | 每季度首月集中受理 | 全年隨時提交 |
（五）動態(tài)管理與復(fù)核
門特病待遇有效期為2年，期滿需重新申請。醫(yī)保部門將定期抽查診療記錄，對不符合條件的參保人終止待遇并追回違規(guī)報銷費(fèi)用。參保人需配合年度復(fù)核，提供最新檢查報告及用藥記錄。
申請門特病需嚴(yán)格對照病種目錄準(zhǔn)備材料，確保診斷證明的規(guī)范性和完整性。待遇有效期與繳費(fèi)狀態(tài)掛鉤，中斷繳費(fèi)將影響報銷權(quán)益。建議參保人關(guān)注果洛州醫(yī)保局發(fā)布的年度調(diào)整政策，及時更新申請信息。