需滿足珠海醫(yī)保參保、確診特定病種、提供完整醫(yī)學(xué)證明、經(jīng)指定機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)。

2025年廣東珠海門診特病申請需為珠海市基本醫(yī)療保險參保人，所患疾病屬于《珠海市基本醫(yī)療保險門診特定病種目錄》范圍，并經(jīng)具備門特診斷資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師確認(rèn)，提供完整病歷、檢查檢驗報告等醫(yī)學(xué)證明材料，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審并上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案，核準(zhǔn)通過后方可享受待遇。

一、申請資格與條件

1. 參保要求 申請人必須參加珠海市基本醫(yī)療保險，包括職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、未成年人醫(yī)保等險種，且醫(yī)保狀態(tài)正常有效。未參?；騾⒈Ｖ袛嗥陂g無法申請門特待遇。

2. 疾病診斷要求 所患疾病必須屬于珠海市公布的門診特定病種目錄，目前共68個病種（職工醫(yī)保66個），分為中額費用門特、高額費用門特和門診專項三類。疾病需經(jīng)具備門特診斷資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師確診，并符合相應(yīng)病種的醫(yī)學(xué)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

3. 材料與機(jī)構(gòu)要求 申請人需向珠海市指定的門特病種申報機(jī)構(gòu)提交申請，提供有效身份證件或社?？?、疾病診斷證明、門診病歷、相關(guān)化驗及檢查報告等完整醫(yī)學(xué)證明材料。部分病種（如精神類疾病、結(jié)核病等）需到?？贫c醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請。

   申請材料清單	材料說明
   身份證或社?？?/p>	有效身份證件，用于核實參保信息
   疾病診斷證明	由具備資質(zhì)的醫(yī)師出具，明確診斷結(jié)果
   門診病歷	記錄疾病診療過程，需包含完整病史
   化驗及檢查報告	如血液檢查、影像學(xué)報告等，支持診斷依據(jù)
   門特申請表	由申報機(jī)構(gòu)填寫，需醫(yī)師復(fù)核并蓋章

二、申請流程與材料

1. 申請渠道 參保人需前往珠海市指定的門特病種認(rèn)定機(jī)構(gòu)（如珠海市人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院等）就診并提出申請。省內(nèi)跨市就醫(yī)人員可在就醫(yī)地符合資質(zhì)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理認(rèn)定，無需返回參保地。

2. 審批流程 由接診醫(yī)師確認(rèn)符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)后填寫《門診特定病種待遇認(rèn)定申請表》，經(jīng)科室副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師復(fù)核，醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)管理部門審核并上傳醫(yī)保信息系統(tǒng)備案。整個流程一般不超過3個工作日，核準(zhǔn)通過后待遇即時生效。

   門特認(rèn)定機(jī)構(gòu)（部分列舉）	可申請病種范圍
   珠海市人民醫(yī)院	全部門特病種
   中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院	全部門特病種
   珠海市慢性病防治中心	限精神類、結(jié)核病等特定病種
   珠海白云康復(fù)醫(yī)院	限精神類疾病
   珠海市婦幼保健院	婦幼相關(guān)門特病種

3. 選點與變更 職工醫(yī)保參保人可選1-3家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（1家須為簽約門診統(tǒng)籌定點機(jī)構(gòu)），居民醫(yī)保或未成年人醫(yī)?？蛇x1-2家。選定后原則上年度內(nèi)不得變更，如需變更需提交申請表，每年10-12月可辦理次年變更手續(xù)。

三、病種范圍與報銷標(biāo)準(zhǔn)

1. 病種分類 珠海市門診特定病種共68個，分為三類：

   • 中額費用門特：35種，如高血壓、糖尿病等常見慢性病；
   • 高額費用門特：如惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等；
   • 門診專項：9種，如血透、腹透、精神類疾病等，按住院比例報銷。

2. 報銷比例與限額 門特不設(shè)起付線，報銷比例和支付限額按病種分類設(shè)定。中額病種職工醫(yī)保在職80%（退休85%）、居民醫(yī)保60%；門診專項按住院比例報銷，支付限額最高可達(dá)72萬元。年度支付限額內(nèi)個人自付部分超1萬元，補(bǔ)充醫(yī)療保險支付80%。

   病種分類	職工醫(yī)保報銷比例	居民醫(yī)保報銷比例	支付限額（職工）	支付限額（居民）
   中額費用門特	在職80%，退休85%	60%	7200-12000元	1000-3500元
   高額費用門特	按住院比例	按住院比例	根據(jù)病種設(shè)定	根據(jù)病種設(shè)定
   門診專項	按住院比例	按住院比例	最高72萬元	最高72萬元

珠海市門診特病政策通過科學(xué)分類、精準(zhǔn)保障，有效減輕參保人門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，申請流程便捷高效，報銷待遇覆蓋廣泛，切實提升醫(yī)療保障水平。