連續(xù)參保滿6個月且病種符合海南省統(tǒng)一規(guī)定的23類門診特殊疾病范圍的臨高縣參保人員，可申請辦理。2025年海南臨高縣門診特殊病種辦理需滿足醫(yī)保參保狀態(tài)有效、疾病診斷明確且符合政策目錄、提供二級及以上醫(yī)療機構(gòu)完整病歷資料三大核心條件，同時針對不同病種設(shè)置年度起付線和報銷比例差異。
（一）基礎(chǔ)資格條件
參保要求
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保或職工醫(yī)保參保人，且申請前連續(xù)參保滿6個月（補繳月份不計入）
未處于醫(yī)保待遇暫停或終止狀態(tài)
病種范圍
惡性腫瘤（含放化療、靶向治療等）、慢性腎功能衰竭（透析治療）、器官移植抗排異治療等23類疾病（詳見附表1）
精神類疾病（如精神分裂癥、雙相情感障礙）需經(jīng)縣級以上精神衛(wèi)生中心確診
材料完整性
近6個月內(nèi)的住院病歷、檢查報告（含病理、影像學等）及門診診斷證明
用藥清單需包含靶向藥、免疫抑制劑等特殊藥品（附表2列示不同病種關(guān)鍵材料差異）
（二）審核與待遇標準
審核流程
提交材料至臨高縣醫(yī)保局后，15個工作日內(nèi)完成專家評審（復雜病例延長至30日）
通過后次月起享受特殊病種門診待遇，有效期2年（復查后可續(xù)期）
待遇對比
病種類別 年度起付線 報銷比例 年度支付限額 惡性腫瘤 800元 85% 20萬元 慢性腎功能衰竭 600元 90% 15萬元 器官移植抗排異 1000元 80% 18萬元
（三）特殊情形處理
低收入群體優(yōu)待
建檔立卡戶、特困人員起付線降低50%，年度限額上浮20%
跨區(qū)域就醫(yī)
省外就醫(yī)需辦理異地備案，報銷比例下調(diào)10個百分點
復查與終止
病情穩(wěn)定后需每6個月提交復查報告，未通過評估則終止待遇
申請時需重點核對病種編碼與診斷證明的一致性，避免因材料錯漏延誤審核。2025年起新增“互聯(lián)網(wǎng)+線上預審”渠道，臨高縣參保人可通過“海南醫(yī)保服務平臺”APP上傳材料，審核通過后僅需現(xiàn)場提交原件一次。政策動態(tài)調(diào)整以海南省醫(yī)保局公告為準，建議定期關(guān)注待遇限額與病種目錄更新。