需經(jīng)認定符合條件的參保人員方可享受待遇
2025年，在廣西來賓市，參加基本醫(yī)療保險的人員若患有特定的慢性疾病，需經(jīng)過規(guī)范的資格認定程序，確認符合門診特殊慢性病（以下簡稱“門慢”）的認定標準后，才能獲得相應(yīng)的門診醫(yī)療待遇。這項政策旨在減輕患有長期、嚴重慢性病參保人員的門診醫(yī)療費用負擔。享受待遇的前提是，所患疾病屬于自治區(qū)統(tǒng)一規(guī)定的38種門慢病種范圍之內(nèi) ，且經(jīng)具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)官方發(fā)布的認定標準進行審核確認 。認定通過后，參保人員在門診發(fā)生的、符合規(guī)定的藥品和治療費用，可按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金報銷 。
一、 申請人員基本條件
參保狀態(tài)要求 申請人必須是參加廣西壯族自治區(qū)基本醫(yī)療保險的在保人員，這包括職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保者。參保狀態(tài)必須正常有效，無欠費或中斷情況。只有在持續(xù)參保繳費的前提下，才具備申請門慢待遇的資格。
病種范圍要求 申請的疾病必須屬于廣西壯族自治區(qū)統(tǒng)一確定的38種門診特殊慢性病病種 。這些病種由自治區(qū)醫(yī)療保障局統(tǒng)一管理，常見的有高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、惡性腫瘤（門診治療）等。超出此范圍的疾病，無法申請門慢待遇。
認定機構(gòu)要求 門慢資格的認定必須由具備相應(yīng)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)完成。通常要求由該醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)與申請病種相關(guān)的臨床?？?，至少一名主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)生根據(jù)臨床診斷和檢查結(jié)果進行評估 。部分符合條件的病種已實行“即申即辦”，可在定點醫(yī)療機構(gòu)直接認定，即時獲得待遇資格 。
二、 認定所需材料與流程
核心申請材料 申請門慢資格，通常需要提交以下材料：填寫完整的《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表》、能證明所患疾病符合認定標準的近兩年內(nèi)相關(guān)病歷資料（如出院記錄、門診病歷）、以及必要的檢查檢驗報告單（如化驗單、影像學報告等） 。材料需真實、完整、有效。
認定流程 一般流程為：參保人員在具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，由醫(yī)生根據(jù)病情判斷是否符合門慢病種。如符合，醫(yī)生會指導(dǎo)填寫申報表并收集病歷資料。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門審核材料無誤后，在醫(yī)保信息系統(tǒng)中進行登記上傳，完成認定 。對于“即申即辦”的病種，流程更為簡便快捷 。
材料提交方式 材料可通過線下窗口提交給定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保辦，部分城市也支持通過線上醫(yī)保服務(wù)平臺上傳電子版材料進行申報 。
三、 主要病種認定標準與待遇對比
下表列舉了部分常見門慢病種的認定標準要點及待遇差異，具體標準以官方文件為準。
門慢病種 | 核心認定標準（示例） | 年度最高支付限額（示例） | 起付標準（示例） | 報銷比例（示例） |
|---|---|---|---|---|
高血壓 | 有明確診斷，需長期服藥控制，伴有心、腦、腎等靶器官損害證據(jù) | 較低 | 通常較低或為零 | 較高（如70%-80%） |
糖尿病 | 符合WHO診斷標準，需長期藥物治療，伴有并發(fā)癥（如眼、腎、神經(jīng)病變） | 中等 | 通常較低或為零 | 較高（如70%-80%） |
冠心病 | 經(jīng)冠脈造影或CTA等影像學檢查確診，或有明確心肌梗死病史 | 中等偏高 | 存在 | 中等偏高（如60%-70%） |
惡性腫瘤（門診放化療） | 經(jīng)病理學或影像學確診，需進行門診放療、化療、靶向、免疫等治療 | 高 | 存在 | 高（如70%-85%） |
慢性腎功能不全（尿毒癥期透析） | 腎小球濾過率顯著下降，需長期規(guī)律透析治療 | 高 | 存在 | 高（如90%） |
注：上表中的“年度最高支付限額”、“起付標準”、“報銷比例”為示意性舉例，具體數(shù)值根據(jù)參保類型（職工/居民）、醫(yī)療機構(gòu)級別、當年政策等因素有所不同，實際待遇以醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定為準。
四、 待遇享受與管理
待遇有效期與年審 門慢待遇資格認定后長期有效，但部分病種或地區(qū)可能需要定期進行年審或復(fù)核，以確認病情的持續(xù)性。參保人員應(yīng)關(guān)注當?shù)蒯t(yī)保部門的通知。
就醫(yī)與結(jié)算 獲得資格的參保人員，可在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)或符合條件的定點零售藥店（“雙通道”藥店）進行門診治療和購藥 。結(jié)算時，符合規(guī)定的費用可直接刷卡（醫(yī)保電子憑證）進行即時結(jié)算，個人只需支付自付部分。
住院期間限制 參保人員在因病住院期間，其門慢待遇將暫停，住院期間的醫(yī)療費用按住院醫(yī)保政策報銷，不得同時享受門慢門診報銷待遇 。
2025年在廣西來賓市申請門診特殊慢性病待遇，關(guān)鍵在于確認所患疾病屬于自治區(qū)規(guī)定的38種病種范圍，并通過定點醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)范認定。參保人員需準備齊全的病歷資料，經(jīng)審核符合條件后，即可在門診享受由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例報銷的醫(yī)療待遇，有效減輕長期慢性病帶來的經(jīng)濟壓力。具體的認定標準和待遇細則，均以《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法》（桂醫(yī)保規(guī)〔2022〕2號）及其配套文件為準。