46種
2025年陜西寶雞門診慢特病申領(lǐng)需滿足參保狀態(tài)正常、病種符合目錄范圍、病情達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及材料完整四大核心條件，涵蓋職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，通過線上或線下渠道提交申請(qǐng)，由指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核后享受待遇。
一、參保與病種范圍
參保類型
- 職工醫(yī)保：正常繳費(fèi)的在職或退休人員。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：按年度參保并繳費(fèi)的居民。
病種目錄
- Ⅰ類（46種，可新增）：包括高血壓（2級(jí)以上伴并發(fā)癥）、糖尿?。ê喜⑵鞴贀p傷）、惡性腫瘤門診治療、透析、器官移植抗排異治療、腦血管病后遺癥等。
- Ⅱ類（4種，不再新增）：白塞氏綜合癥、阿爾茨海默病、慢性丙型肝炎（聚乙二醇干擾素治療）、高脂血癥，僅存量患者可續(xù)保。
二、病情準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
通用要求
需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、近2年內(nèi)住院病歷或兩次以上門診病歷，以及相關(guān)檢查報(bào)告（如影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)）。
重點(diǎn)病種示例
病種 核心準(zhǔn)入條件 原發(fā)性高血壓 2級(jí)以上（收縮壓≥160mmHg或舒張壓≥100mmHg），合并心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一。 糖尿病 空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%，合并腎、眼、神經(jīng)病變等并發(fā)癥。 惡性腫瘤門診治療 病理診斷報(bào)告或影像學(xué)檢查（CT/MRI）證實(shí)，需持續(xù)放化療或靶向治療。 腦血管病后遺癥 腦梗塞/腦出血病史，遺留肢體功能障礙（肌力≤3級(jí)）或語言障礙，需近1年內(nèi)CT/MRI報(bào)告。
三、申報(bào)材料與流程
必備材料
- 基礎(chǔ)身份證明：身份證、社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。
- 申請(qǐng)表：《寶雞市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（線上下載或線下領(lǐng)?。?/li>
- 病歷資料：
- 住院患者：出院小結(jié)復(fù)印件（需醫(yī)院蓋章）。
- 門診患者：兩次以上門診病歷、診斷證明書（副主任醫(yī)師及以上簽字）。
- 檢查報(bào)告：與病種相關(guān)的化驗(yàn)（如血糖、腎功能）、影像（CT/MRI）、病理報(bào)告等。
申報(bào)渠道
- 線上：通過“寶雞醫(yī)保”公眾號(hào)“慢病申報(bào)”模塊上傳材料，由專家?guī)煸诰€審核。
- 線下：到二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？铺峤徊牧希舍t(yī)院專家組（含副主任醫(yī)師）現(xiàn)場(chǎng)鑒定。
- 特殊群體：高齡、失能人員可申請(qǐng)上門鑒定或遠(yuǎn)程審核。
辦理流程
- 提交申請(qǐng)：選擇線上/線下渠道提交材料。
- 專家審核：2名相關(guān)專業(yè)醫(yī)師（至少1名副主任醫(yī)師）審核，惡性腫瘤、透析等急重癥即時(shí)受理。
- 結(jié)果反饋：通過審核后，醫(yī)保系統(tǒng)自動(dòng)備案，次月起享受待遇；未通過可在30日內(nèi)補(bǔ)充材料復(fù)核。
四、待遇管理與復(fù)審
待遇享受
- 報(bào)銷范圍：與認(rèn)定病種相關(guān)的門診藥品、檢查、治療費(fèi)用（乙類項(xiàng)目先自付5%），不設(shè)起付線。
- 支付限額：?jiǎn)尾》N年封頂3萬-5萬元，多病種合并最高10萬元，職工與居民醫(yī)保報(bào)銷比例分別為75%-90% 和50%-80%。
復(fù)審要求
- 常規(guī)病種：每年審核1次，通過系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)或線下提交材料完成。
- 特殊病種：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后等可申請(qǐng)2年審核1次。
- 未復(fù)審后果：超期未審核將暫停待遇，需重新申請(qǐng)認(rèn)定。
五、注意事項(xiàng)
- 定點(diǎn)管理：需選擇1-3家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，購藥處方最長可開3個(gè)月，異地就醫(yī)需提前備案。
- 材料規(guī)范：復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章，檢查報(bào)告需在有效期內(nèi)（通常1年）。
- 政策銜接：未達(dá)慢特病標(biāo)準(zhǔn)的高血壓、糖尿病患者，可享受“兩病”門診用藥保障（年報(bào)銷限額300-600元）。
門診慢特病政策是減輕長期門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要保障，符合條件的參保人員可通過線上線下渠道申請(qǐng)，確保材料真實(shí)完整以提高審核通過率。待遇有效期內(nèi)需按時(shí)復(fù)審，避免因中斷影響報(bào)銷。