符合統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保門診慢特病管理規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，需確診 《新疆慢特病病種目錄》內(nèi)病種，并提供 二級(jí)甲等及以上醫(yī)院病歷資料。
2025年新疆圖木舒克申請(qǐng)?zhí)厥獠》N需滿足三項(xiàng)核心條件：一是正常參保狀態(tài)，即已參加當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)；二是病種符合目錄，申請(qǐng)疾病需在新疆規(guī)定的慢特病范圍內(nèi)（如糖尿病、高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤等42個(gè)病種）；三是診斷達(dá)標(biāo)，需提供二級(jí)甲等及以上醫(yī)院開具的完整病歷資料（含診斷證明、檢查報(bào)告等），且病情符合對(duì)應(yīng)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需提供糖化血紅蛋白檢測(cè)結(jié)果等關(guān)鍵指標(biāo)）。
一、核心申請(qǐng)條件
1. 參保資格要求
- 身份條件：必須為新疆圖木舒克市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員（含職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保），且繳費(fèi)狀態(tài)正常，斷繳或暫停參保期間無(wú)法申請(qǐng)。
- 異地參保限制：非本地參保人員需先辦理異地就醫(yī)備案，再按參保地政策申請(qǐng)，圖木舒克市不受理非本地參保者的直接申請(qǐng)。
2. 病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
- 病種目錄：需屬于新疆統(tǒng)一規(guī)定的慢特病病種目錄，包括但不限于：
- 重大疾病類：惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、器官移植抗排異治療、血友病等；
- 慢性病類：糖尿?。ê喜⒉l(fā)癥）、高血壓Ⅲ期、冠心病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等42個(gè)病種。
- 診斷要求：需由二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)院的?？聘敝魅吾t(yī)師及以上職稱醫(yī)生出具診斷證明，明確疾病名稱、病情嚴(yán)重程度及治療方案，并加蓋醫(yī)院公章。
3. 必備材料清單
| 材料類型 | 具體內(nèi)容 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 基礎(chǔ)身份材料 | 本人身份證原件及復(fù)印件、社?？ǎㄡt(yī)保卡）原件及復(fù)印件、近期1寸免冠照片2張。 | 代辦需額外提供代辦人身份證及委托書。 |
| 申請(qǐng)表 | 《門診慢特病待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可從醫(yī)保局官網(wǎng)下載或醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)?。?。 | 需本人或家屬簽字，填寫信息與身份證一致。 |
| 核心病歷資料 | 住院病歷（出院小結(jié)）、門診病歷、診斷證明、相關(guān)檢查報(bào)告（如CT、化驗(yàn)結(jié)果等）。 | 報(bào)告需為1年內(nèi)有效，關(guān)鍵指標(biāo)需達(dá)到病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（如糖尿病需提供糖化血紅蛋白報(bào)告）。 |
| 其他補(bǔ)充材料 | 異地就醫(yī)備案表（非本地參保者）、特殊病種需額外提供的專項(xiàng)檢查報(bào)告（如腫瘤病理報(bào)告）。 | 所有復(fù)印件需醫(yī)院蓋章確認(rèn)，材料不全將被退回補(bǔ)正。 |
二、辦理流程與時(shí)限
1. 申請(qǐng)渠道選擇
- 線上辦理：通過“新疆醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP、微信公眾號(hào)等渠道，搜索“慢特病申報(bào)”，按提示上傳身份證、病歷資料等，提交后可實(shí)時(shí)查詢進(jìn)度。
- 線下辦理：攜帶材料到政務(wù)服務(wù)大廳慢性病窗口、定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保局提交，工作人員當(dāng)場(chǎng)審核材料完整性。
2. 審核與結(jié)果反饋
- 醫(yī)院初審：提交材料后，醫(yī)院在5個(gè)工作日內(nèi)組織專家審核，重點(diǎn)核對(duì)病種是否在目錄內(nèi)、材料是否齊全，材料不全者需在20天內(nèi)補(bǔ)正，逾期視為放棄。
- 醫(yī)保局復(fù)審：初審?fù)ㄟ^后，材料由醫(yī)院提交醫(yī)保局，醫(yī)保局在15個(gè)工作日內(nèi)完成復(fù)核（含真實(shí)性核查、資質(zhì)驗(yàn)證），部分情況需面審核對(duì)原件。
- 結(jié)果通知：審核通過后，通過短信通知結(jié)果，醫(yī)保系統(tǒng)同步開通待遇，次月起可持社?？ㄔ诙c(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
三、待遇享受與注意事項(xiàng)
1. 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)與范圍
- 報(bào)銷比例：門診慢特病費(fèi)用不設(shè)起付線，年度限額內(nèi)按70%-90%報(bào)銷（如惡性腫瘤等重大疾病報(bào)銷90%，高血壓、糖尿病等慢性病報(bào)銷70%）。
- 藥品與診療限制：僅報(bào)銷醫(yī)保目錄內(nèi)藥品及指定診療項(xiàng)目，自費(fèi)藥、非病種相關(guān)費(fèi)用需個(gè)人承擔(dān)，單次購(gòu)藥限額按病種設(shè)定（如糖尿病每月350元）。
2. 常見問題處理
- 材料退回原因：醫(yī)院非指定機(jī)構(gòu)（如社區(qū)醫(yī)院提交）、診斷證明超半年有效期、關(guān)鍵檢查報(bào)告缺失（如糖尿病缺少眼底檢查報(bào)告）。
- 重新申請(qǐng)：審核不通過者可補(bǔ)充材料后再次申請(qǐng)，每年不限申請(qǐng)次數(shù)，但需確保材料符合最新標(biāo)準(zhǔn)。
符合條件的參保人員應(yīng)在確診后及時(shí)準(zhǔn)備材料申請(qǐng)，避免因材料不全或錯(cuò)過審核周期影響待遇享受。申請(qǐng)通過后需定期復(fù)診，確保治療方案與病種匹配，以持續(xù)享受醫(yī)保報(bào)銷福利。