92種病種、300-600元起付線、60%-93%報(bào)銷(xiāo)比例
安徽淮北市特殊病種申報(bào)主要面向參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，涵蓋92種門(mén)診慢特病，分為Ⅰ類(lèi)常見(jiàn)慢性病和Ⅱ類(lèi)特殊慢性病兩大類(lèi)。申報(bào)者需提供近兩年內(nèi)相關(guān)病情資料，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家認(rèn)定通過(guò)后，即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，包括門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)、起付線減免和支付限額等優(yōu)惠政策，有效減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一、申報(bào)基本條件
參保資格 申報(bào)特殊病種待遇的首要條件是必須參加淮北市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且正常繳費(fèi)。參保類(lèi)型不同，享受的報(bào)銷(xiāo)比例和支付限額有所差異。
病種范圍 淮北市統(tǒng)一執(zhí)行安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種目錄，共92種病種，具體分為：
- Ⅰ類(lèi)常見(jiàn)慢性病：44種，包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等
- Ⅱ類(lèi)特殊慢性病：48種，包括惡性腫瘤、慢性腎衰竭(尿毒癥期)、器官移植術(shù)后抗排異治療等
診斷標(biāo)準(zhǔn) 申報(bào)特殊病種需符合安徽省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，一般要求經(jīng)二級(jí)及以上醫(yī)院確診，并提供相應(yīng)的疾病診斷證明、病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等材料。不同病種有具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如高血壓需持續(xù)1年以上門(mén)診降壓治療記錄，冠心病需心電圖或冠脈造影顯示特征性改變等。
二、申報(bào)材料與流程
申報(bào)材料 申報(bào)特殊病種需準(zhǔn)備以下材料：
- 社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件
- 疾病診斷證明（需加蓋醫(yī)院公章）
- 住院病歷或門(mén)診病歷（近兩年內(nèi)）
- 相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如化驗(yàn)單、影像學(xué)報(bào)告等）
- 特殊病種申請(qǐng)表（可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或網(wǎng)上下載）
申報(bào)渠道 申報(bào)特殊病種可通過(guò)以下渠道：
- 線下申報(bào)：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理
- 線上申報(bào)：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、皖事通APP、"安徽醫(yī)保公共服務(wù)"微信小程序、"淮北醫(yī)保"微信公眾號(hào)或醫(yī)保自助一體機(jī)提交申請(qǐng)
認(rèn)定流程特殊病種認(rèn)定流程如下：
- 提交申請(qǐng)：參保人員提交申報(bào)材料
- 材料審核：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)材料進(jìn)行初步審核
- 專(zhuān)家認(rèn)定：組織高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家依據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定
- 結(jié)果告知：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后，及時(shí)告知申報(bào)人認(rèn)定結(jié)果
- 待遇享受：自申請(qǐng)認(rèn)定通過(guò)起享受特殊病種門(mén)診待遇
對(duì)于診斷明確、符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的惡性腫瘤等48種Ⅱ類(lèi)特殊慢性病參?；颊?，可在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)隨時(shí)申報(bào)，及時(shí)受理、辦結(jié)。一般情況下，申請(qǐng)材料齊全的，20個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與管理
起付線與報(bào)銷(xiāo)比例 淮北市特殊病種的起付線和報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)參保類(lèi)型和病種分類(lèi)有所不同，具體標(biāo)準(zhǔn)如下表：
參保類(lèi)型病種分類(lèi)起付線報(bào)銷(xiāo)比例特殊情況城鎮(zhèn)職工
Ⅰ類(lèi)常見(jiàn)慢性病
300元
在職65%，退休70%
-
城鎮(zhèn)職工
Ⅱ類(lèi)特殊慢性病
600元（精神障礙300元）
按住院執(zhí)行
再生障礙性貧血、白血病、血友病、惡性腫瘤、器官移植術(shù)后(抗排異治療)五種疾病免起付線，報(bào)銷(xiāo)比例93%
城鄉(xiāng)居民
Ⅰ類(lèi)常見(jiàn)慢性病
300元
60%
-
城鄉(xiāng)居民
Ⅱ類(lèi)特殊慢性病
600元（精神障礙300元）
慢性腎衰竭/尿毒癥實(shí)行按病種付費(fèi)；血液灌流治療報(bào)銷(xiāo)比例83%；血液透析治療在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例83%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例90%；其它病種參照當(dāng)次就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通住院政策報(bào)銷(xiāo)
-
支付限額特殊病種的年度支付限額根據(jù)病種和參保類(lèi)型不同而有所差異，部分病種的支付限額如下表：
病種名稱(chēng)職工支付限額(元)居民支付限額(元)待遇復(fù)審期限高血壓
1500
1500
長(zhǎng)期
高血壓伴并發(fā)癥
2600
2200
長(zhǎng)期
糖尿病
1500
1500
長(zhǎng)期
糖尿病胰島素治療
3500
3000
長(zhǎng)期
冠心病
3100
2800
長(zhǎng)期
腦卒中
2200
2000
長(zhǎng)期
惡性腫瘤門(mén)診治療
3500
3100
長(zhǎng)期
惡性腫瘤(放化療)
參照住院
參照住院
3年
慢性腎衰竭(尿毒癥期)
按門(mén)診單病種付費(fèi)政策執(zhí)行
按門(mén)診單病種付費(fèi)政策執(zhí)行
長(zhǎng)期
器官移植術(shù)后抗排異治療
參照住院
參照住院
長(zhǎng)期
參保人員享受多種門(mén)診慢特病病種待遇時(shí)，年度內(nèi)只計(jì)算一次起付線，以起付線最高的慢特病為準(zhǔn)。Ⅰ類(lèi)慢特病以支付限額最高的病種為基數(shù)，每增加一個(gè)病種增加限額的20%，以限額最高的3個(gè)病種合并計(jì)算支付限額。
定點(diǎn)管理與待遇復(fù)審特殊病種實(shí)行定點(diǎn)管理，參保人員可選擇2家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行門(mén)診治療，原則上一年內(nèi)不得變更。因病情需要或居住地遷移等情形需要變更定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，須持醫(yī)保卡至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，每年變更1次。
根據(jù)疾病治療情況，門(mén)診慢性病設(shè)置待遇享受期。對(duì)待遇享受期限非"長(zhǎng)期"的門(mén)診慢特病，參保人員應(yīng)在待遇享受期滿前1個(gè)月，提供近1年以來(lái)連續(xù)治療的病歷和相關(guān)檢查報(bào)告，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出復(fù)審申請(qǐng)。經(jīng)復(fù)審無(wú)需繼續(xù)門(mén)診治療或門(mén)診治療無(wú)效的，停止享受門(mén)診慢特病待遇；通過(guò)復(fù)審的，繼續(xù)享受門(mén)診慢特病待遇。超過(guò)3個(gè)月未復(fù)審的需重新申請(qǐng)認(rèn)定。
安徽淮北市特殊病種申報(bào)政策通過(guò)科學(xué)分類(lèi)、明確標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)化流程和優(yōu)化服務(wù)，為參?；颊?/strong>提供了全面保障，有效減輕了慢性病和特殊疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，體現(xiàn)了醫(yī)保制度的普惠性和可持續(xù)性，讓更多患者能夠及時(shí)獲得規(guī)范治療，提高生活質(zhì)量。