18種門診慢特病可申請，覆蓋高血壓、糖尿病等常見慢性病及惡性腫瘤等重大疾病，參保人員需滿足相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)及參保繳費(fèi)要求。
在山東日照市，2025年門診慢特病申領(lǐng)主要面向參加職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，需同時滿足疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、參保狀態(tài)及材料完整性三大核心條件。具體申領(lǐng)流程及病種范圍如下：
（一）基本申領(lǐng)條件
參保要求
申請人需為日照市基本醫(yī)療保險正常參保繳費(fèi)人員，職工醫(yī)保需連續(xù)繳費(fèi)滿6個月以上，居民醫(yī)保需完成當(dāng)年度繳費(fèi)。存在欠費(fèi)或暫停參保狀態(tài)者需補(bǔ)繳后申請。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)
需符合日照市醫(yī)療保障局發(fā)布的《門診慢特病病種診斷標(biāo)準(zhǔn)》，部分病種要求病程時長或治療記錄。例如：- 高血壓：需提供近2年內(nèi)至少2次不同日期血壓≥140/90mmHg的記錄
- 糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L，持續(xù)3個月以上
- 惡性腫瘤：需提供病理診斷報告及后續(xù)治療計劃
材料要求
必須提交完整醫(yī)療文書，包括：- 二級以上醫(yī)院疾病診斷證明
- 住院病歷或門診病歷（含相關(guān)檢查檢驗(yàn)報告）
- 身份證及社?？?/strong>復(fù)印件
- 《日照市門診慢特病申請表》
（二）病種范圍及待遇
日照市2025年納入18種門診慢特病，按疾病嚴(yán)重程度分為兩類：
| 病種類別 | 包含病種 | 年度支付限額 | 報銷比例 |
|---|---|---|---|
| 甲類病種 | 惡性腫瘤、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病等 | 無限額 | 職工醫(yī)保85% 居民醫(yī)保70% |
| 乙類病種 | 高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中后遺癥、慢性肝炎等 | 5000-20000元 | 職工醫(yī)保75% 居民醫(yī)保60% |
（三）特殊人群政策
老年人
65歲以上老年人申請高血壓、糖尿病等慢性病，可簡化診斷證明要求，憑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心連續(xù)3個月健康檔案即可申請。貧困人口
建檔立卡貧困戶、低保對象等特殊群體，申請時享受綠色通道，審核時限縮短至5個工作日，且起付線降低50%。異地居住人員
長期異地居住的日照參保人員，可通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP提交異地醫(yī)院診斷材料，審核通過后享受同等門診慢特病待遇。
（四）申領(lǐng)流程及管理
申請途徑
- 線上申請：通過"日照醫(yī)保"微信公眾號或山東省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)提交材料
- 線下申請：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或指定醫(yī)院醫(yī)保辦辦理
審核時限
材料完整情況下，15個工作日內(nèi)完成審核，特殊情況可延長至20個工作日。審核結(jié)果通過短信或APP通知。待遇管理
- 有效期：甲類病種長期有效，乙類病種需2年復(fù)審一次
- 就醫(yī)管理：需在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，年度內(nèi)可變更1次定點(diǎn)醫(yī)院
- 費(fèi)用結(jié)算：持社保卡直接結(jié)算，個人支付部分可用個人賬戶或現(xiàn)金支付
日照市門診慢特病政策通過科學(xué)設(shè)置申領(lǐng)條件、優(yōu)化病種分類、完善特殊群體保障，切實(shí)減輕了參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)?；?/strong>使用效率，為慢性病患者提供了持續(xù)穩(wěn)定的醫(yī)療保障。