2025年1月1日
自2025年1月1日起，四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病政策將全面執(zhí)行全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，南充市作為四川省下轄地級(jí)市，同步實(shí)施新規(guī)。此次調(diào)整覆蓋病種范圍、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)、異地就醫(yī)等多個(gè)核心環(huán)節(jié)，旨在提升醫(yī)療保障水平，減輕慢性病和特殊疾病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
一、實(shí)施時(shí)間
2025年1月1日起，四川省內(nèi)包括南充在內(nèi)的所有地區(qū)統(tǒng)一執(zhí)行新政策，確保全省參保人員享受同等門(mén)診慢特病待遇。
二、病種范圍擴(kuò)大
調(diào)整后病種總數(shù)達(dá)64種，具體分類(lèi)如下：
| 類(lèi)別 | 病種數(shù)量 | 覆蓋范圍 |
|---|---|---|
| Ⅰ類(lèi)（全省統(tǒng)一） | 63種 | 涵蓋糖尿病、高血壓、惡性腫瘤、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等常見(jiàn)慢性病及特殊疾病，新增阿爾茨海默癥、慢性腎臟病等13種病種。 |
| Ⅱ類(lèi)（地方保留） | 1種 | 保留南充市原有納入的1個(gè)病種（如女性盆腔炎），體現(xiàn)地方基金承受能力差異。 |
變化對(duì)比：
舊政策：南充市原有病種56種
新政策：統(tǒng)一增至64種，病種覆蓋更廣，長(zhǎng)期費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病納入保障。
三、報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化
支付比例與限額雙提升，具體如下：
| 參保類(lèi)型 | 普通病種報(bào)銷(xiāo)比例 | 10種高費(fèi)用病種報(bào)銷(xiāo)比例 | 年度支付限額 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 85% | 90%（如血友病、惡性腫瘤放化療等） | 兩病種最高限額+500元 |
| 居民醫(yī)保 | 70% | 80% | 兩病種最高限額+500元 |
注：10種高費(fèi)用病種包括血友病、惡性腫瘤門(mén)診治療、白血病等，職工和居民報(bào)銷(xiāo)比例分別提高10%和10%。
四、異地就醫(yī)便利化
省內(nèi)異地認(rèn)定互認(rèn)，跨省直接結(jié)算病種增至10種，具體如下：
| 異地類(lèi)型 | 政策內(nèi)容 |
|---|---|
| 省內(nèi)異地 | 參保人員在省內(nèi)其他地區(qū)就醫(yī)，可直接在就醫(yī)地認(rèn)定門(mén)診慢特病，結(jié)果全省互認(rèn)。 |
| 跨省異地 | 高血壓、糖尿病、惡性腫瘤放化療等10種病種支持跨省直接結(jié)算，無(wú)需返回參保地報(bào)銷(xiāo)。 |
跨省直接結(jié)算病種：
高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植抗排異治療、慢性阻塞性肺疾病、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎。
五、申報(bào)與認(rèn)定流程簡(jiǎn)化
隨時(shí)申報(bào)、當(dāng)月生效，具體流程如下：
| 申報(bào)方式 | 認(rèn)定機(jī)構(gòu) | 生效時(shí)間 |
|---|---|---|
| 線上/線下提交 | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 審核通過(guò)后當(dāng)月開(kāi)始享受待遇 |
特殊說(shuō)明：
- 已認(rèn)定的病種自動(dòng)轉(zhuǎn)換至新政策，無(wú)需重新申請(qǐng)。
- 2024年12月25日前已認(rèn)定三種及以上病種的，需預(yù)保留病種確認(rèn)。
六、政策銜接與基金監(jiān)管
平穩(wěn)過(guò)渡與強(qiáng)化監(jiān)管并行：
| 政策銜接 | 基金監(jiān)管 |
|---|---|
| 舊病種未列入目錄的，按“老人老辦法”過(guò)渡。 | 嚴(yán)查偽造醫(yī)療文書(shū)、倒賣(mài)藥品等騙保行為，引入智能監(jiān)控審核。 |
| 取消動(dòng)靜脈人工內(nèi)瘺成型術(shù)等3個(gè)舊病種。 | 對(duì)違規(guī)人員依法處理，涉嫌犯罪者移交司法機(jī)關(guān)。 |
2025年南充市門(mén)診慢特病政策與四川省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)同步實(shí)施，通過(guò)擴(kuò)大病種范圍、提高報(bào)銷(xiāo)比例、優(yōu)化異地就醫(yī)流程等措施，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)。參保人員需關(guān)注病種調(diào)整及認(rèn)定流程變化，及時(shí)享受政策紅利。