5-7項(xiàng)基礎(chǔ)材料+疾病特異性證明
在2025年湖北仙桃申請(qǐng)特殊門診待遇需準(zhǔn)備身份證明、醫(yī)保憑證、診斷證明、病史資料、申請(qǐng)表等基礎(chǔ)材料，并根據(jù)疾病類型補(bǔ)充專項(xiàng)檢查報(bào)告或傷殘鑒定等證明，部分慢性病還需提供近期治療記錄。所有材料需為二級(jí)及以上醫(yī)院出具，且診斷時(shí)間不超過6個(gè)月。
一、基礎(chǔ)申請(qǐng)材料
身份與醫(yī)保證明
- 申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件（正反面）
- 社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證（需激活金融功能）
- 近期免冠照片2張（1寸或2寸，底色不限）
醫(yī)療診斷文書
- 二級(jí)及以上醫(yī)院出具的疾病診斷證明書（需加蓋醫(yī)院公章及醫(yī)生簽名）
- 住院病歷或門診病歷完整復(fù)印件（含入院記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)等）
- 病理檢查報(bào)告或影像學(xué)檢查報(bào)告（如CT、MRI、病理切片等，需與申請(qǐng)病種對(duì)應(yīng)）
申請(qǐng)表格與聲明
- 《仙桃市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊門診申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或社區(qū)服務(wù)中心領(lǐng)?。?/li>
- 個(gè)人承諾書（聲明材料真實(shí)性，需手寫簽名）
二、疾病特異性補(bǔ)充材料
不同病種需額外提供以下證明材料，具體要求如下表所示：
| 疾病類別 | 必須補(bǔ)充材料 | 可選輔助材料 | 有效期要求 |
|---|---|---|---|
| 惡性腫瘤 | 病理報(bào)告、化療/放療方案記錄 | 基因檢測(cè)報(bào)告、腫瘤標(biāo)志物化驗(yàn)單 | 診斷證明≤3個(gè)月 |
| 糖尿?。ò椴l(fā)癥） | 空腹血糖監(jiān)測(cè)記錄、眼底檢查報(bào)告、尿蛋白定量 | 糖化血紅蛋白檢測(cè)報(bào)告、神經(jīng)傳導(dǎo)圖 | 檢查報(bào)告≤6個(gè)月 |
| 尿毒癥透析 | 透析治療記錄單、腎功能化驗(yàn)單（肌酐≥707μmol/L） | 血管造瘺手術(shù)記錄 | 治療記錄≤1個(gè)月 |
| 器官移植術(shù)后 | 移植手術(shù)記錄、抗排異藥物處方 | 移植器官功能檢測(cè)報(bào)告（如肝腎功能） | 術(shù)后≥3個(gè)月 |
| 精神類疾病 | 精神?？漆t(yī)院診斷證明、近半年隨訪記錄 | 智力/精神傷殘鑒定書 | 診斷證明≤6個(gè)月 |
三、特殊情形材料要求
異地就醫(yī)患者
- 需提供仙桃市醫(yī)保局備案的異地就醫(yī)備案表
- 異地醫(yī)院出具的證明材料需經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)
代辦申請(qǐng)
- 代辦人身份證原件及復(fù)印件
- 授權(quán)委托書（需申請(qǐng)人及代辦人雙方簽名）
低保/特困人員
- 低保證或特困人員救助供養(yǎng)證復(fù)印件
- 社區(qū)/民政部門出具的經(jīng)濟(jì)困難證明
辦理特殊門診需提前整理齊全且有效的醫(yī)療文書，重點(diǎn)關(guān)注診斷時(shí)間和醫(yī)院資質(zhì)，部分病種如糖尿病并發(fā)癥或尿毒癥需持續(xù)更新治療記錄。建議申請(qǐng)人通過仙桃市醫(yī)療保障局官方渠道獲取最新材料清單，避免因政策調(diào)整導(dǎo)致遺漏。