基礎(chǔ)材料+病種專(zhuān)項(xiàng)材料+特殊情形附加材料
2025年吉林遼源申請(qǐng)門(mén)診特病需準(zhǔn)備三類(lèi)核心材料：基礎(chǔ)身份與申請(qǐng)表材料、病種相關(guān)病歷與檢查報(bào)告、特殊情形附加材料（如代辦、異地就醫(yī)等），所有材料需符合吉林省醫(yī)保政策要求，確保真實(shí)、完整且加蓋有效印章。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保證明
- 申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印，有效期需在6個(gè)月以上）。
- 社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ?/strong> 原件及復(fù)印件，確保醫(yī)保狀態(tài)正常（已激活并繳費(fèi)）。
- 若委托辦理，需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。
申請(qǐng)表
《門(mén)診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：可通過(guò)遼源市醫(yī)保局官網(wǎng)下載或到指定醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取，需本人或家屬簽名，并經(jīng)主治醫(yī)師填寫(xiě)、副主任及以上醫(yī)師復(fù)核簽名。
二、病種專(zhuān)項(xiàng)材料
（一）通用病歷與診斷材料
- 診斷證明書(shū)：由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)科副主任醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)生開(kāi)具，明確診斷疾病名稱(chēng)（需與申請(qǐng)病種完全一致）、病情概述，并加蓋醫(yī)院診斷證明專(zhuān)用章。
- 病歷資料：
- 住院患者需提供出院小結(jié)（出院記錄） 原件或復(fù)印件（需醫(yī)院病案室蓋章），包含疾病診斷、治療經(jīng)過(guò)、檢查結(jié)果等關(guān)鍵信息。
- 門(mén)診患者需提供近1年內(nèi)詳實(shí)的門(mén)診病歷原件，清晰記錄病情、診斷及治療過(guò)程。
（二）關(guān)鍵檢查檢驗(yàn)報(bào)告
根據(jù)申請(qǐng)病種提供符合吉林省門(mén)診特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查報(bào)告，報(bào)告需由醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，且結(jié)果達(dá)到準(zhǔn)入指標(biāo)（如血壓值、血糖值、影像學(xué)陽(yáng)性結(jié)果等）。常見(jiàn)病種材料要求如下表：
| 病種類(lèi)型 | 必需檢查報(bào)告 | 報(bào)告有效期 | 特殊要求 |
|---|---|---|---|
| 高血壓 | 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)報(bào)告（不同日3次測(cè)量值）、心/腦/腎靶器官損害證據(jù)（如心電圖、腎功能檢查） | 近6個(gè)月內(nèi) | 需體現(xiàn)并發(fā)癥或血壓持續(xù)達(dá)標(biāo)證據(jù) |
| 糖尿病 | 空腹血糖≥7.0mmol/L報(bào)告（近1年3次以上）、糖化血紅蛋白≥6.5%報(bào)告 | 近6個(gè)月內(nèi) | 合并視網(wǎng)膜病變/腎病等并發(fā)癥優(yōu)先認(rèn)定 |
| 冠心病 | 冠脈造影/CT報(bào)告、心電圖動(dòng)態(tài)演變記錄 | 近1年內(nèi) | 支架術(shù)后需提供手術(shù)記錄 |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告（金標(biāo)準(zhǔn)）、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI/B超）、放化療記錄 | 近1年內(nèi) | 需提供基因檢測(cè)報(bào)告（靶向治療適用） |
| 器官移植術(shù)后 | 移植手術(shù)記錄、術(shù)后抗排異治療用藥記錄、近期免疫抑制劑血藥濃度監(jiān)測(cè)報(bào)告 | 近3個(gè)月內(nèi) | 需完整住院病歷 |
三、特殊情形附加材料
- 異地就醫(yī)：需提供參保地異地就醫(yī)備案證明及遼源市居住證明（如居住證）。
- 退役軍人：附加《優(yōu)撫對(duì)象證明》復(fù)印件。
- 未成年人/無(wú)民事行為能力人：由監(jiān)護(hù)人代辦，需提供監(jiān)護(hù)關(guān)系證明（如戶(hù)口本、出生醫(yī)學(xué)證明）。
- 電子材料：部分檢查報(bào)告需提供醫(yī)院電子簽章版，影像資料保存DICOM原始格式（如CT、MRI）。
申請(qǐng)門(mén)診特病是享受醫(yī)保高比例報(bào)銷(xiāo)的重要環(huán)節(jié)，建議提前通過(guò)遼源市醫(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393熱線(xiàn)確認(rèn)最新病種目錄及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，確保材料齊全、報(bào)告達(dá)標(biāo)。提交前核對(duì)所有復(fù)印件加蓋醫(yī)院公章，避免因材料缺失或不符合要求導(dǎo)致延誤。