2025年，安徽省及淮南市執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病病種目錄、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和病種編碼，參保人員需經(jīng)臨床專家鑒定符合特定病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)后，方可申請并享受待遇。
2025年，安徽省及淮南市的門診慢特病（也稱“門特病”）申領(lǐng)條件遵循全省統(tǒng)一政策，旨在為患有特定慢性或嚴(yán)重疾病的參保人員提供持續(xù)的門診醫(yī)療費(fèi)用保障。申領(lǐng)的核心在于病種認(rèn)定，即參保人員所患疾病必須屬于全省統(tǒng)一的病種目錄范圍，并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定，確認(rèn)符合準(zhǔn)入條件。通過認(rèn)定后，參保人員即可在指定的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)享受相應(yīng)的醫(yī)保報銷待遇。整個流程強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，確保待遇享受的公平性和可及性。
一、 病種范圍與目錄
安徽省已建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險門診慢特病病種目錄，淮南市嚴(yán)格執(zhí)行此目錄，不再自行設(shè)定病種。該目錄覆蓋了多種需要長期門診治療的慢性病和特殊病。
病種構(gòu)成：目錄包含多個病種，分為慢性病和特殊病兩大類。例如，高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等屬于常見慢性病 。特殊病則包括惡性腫瘤（癌癥）的門診治療、器官移植抗排異治療、血友病等病情嚴(yán)重、治療費(fèi)用高的疾病。2025年，淮南市還將脊髓性肌萎縮癥、β-地中海貧血等新增疾病納入了保障范圍 。
統(tǒng)一管理：全省執(zhí)行統(tǒng)一的病種編碼，這為信息管理和跨區(qū)域結(jié)算提供了基礎(chǔ) 。
病種對比：不同病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和待遇存在差異，以下為部分常見病種的對比：
病種類別
示例病種
認(rèn)定依據(jù)核心要求
年度支付限額特點(diǎn) (示例)
慢性病
高血壓、糖尿病
需提供二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診記錄，通常要求有長期用藥史或相關(guān)檢查報告 。
多為按病種設(shè)置固定限額，如淮南城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，單個病種起付線后有特定報銷額度，多病種可累加但有上限 。
特殊病
惡性腫瘤門診放化療、器官移植抗排異
認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格，通常需要明確的病理診斷、手術(shù)記錄或特定的檢查報告。
往往有更高的年度支付限額，甚至可能不設(shè)或設(shè)較高限額，報銷比例也更高。例如，肺動脈高壓自2025年1月1日起，職工醫(yī)保年度支付限額調(diào)整為30000元 。
二、 申領(lǐng)條件與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
申領(lǐng)門特病待遇的核心是滿足官方制定的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)具有醫(yī)學(xué)專業(yè)性。
醫(yī)學(xué)診斷要求：申請人必須經(jīng)二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷，確診患有目錄內(nèi)的疾病，且病情需要長期門診藥物或治療干預(yù) 。診斷材料是申請的基礎(chǔ)。
材料要求：申請通常需要提供能證明病情的醫(yī)療文書。對于大部分病種，需要提供近兩年內(nèi)的住院病歷復(fù)印件 。對于部分可通過門診確診的病種，則需提供近半年內(nèi)至少兩次非同日的門診病歷及用藥記錄 。還需填寫申報表并提供醫(yī)?？?/strong>或身份證復(fù)印件 。
鑒定流程：申請人提交材料后，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織臨床專家進(jìn)行鑒定 。只有經(jīng)專家鑒定，確認(rèn)完全符合該病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，申請才能通過 。
三、 申請流程與經(jīng)辦服務(wù)
淮南市已推行便捷化的申請服務(wù)，方便參保群眾。
- 申請渠道：
- 線上申請：可通過“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”微信小程序進(jìn)行申請。操作流程為：選擇“淮南”專區(qū)，進(jìn)入“門診慢特病病種申請”服務(wù)，按提示填寫信息、選擇病種并上傳病歷材料后提交 。
- 線下申請：可前往參保地所在的縣區(qū)政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口提交材料 。為進(jìn)一步便民，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保經(jīng)辦部門也已承接此項(xiàng)業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)“就近辦” 。
辦理時限：部分地區(qū)實(shí)行每月集中受理，例如在每月1日至10日受理材料，次月進(jìn)行鑒定并發(fā)證 。具體時間可咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門。
復(fù)審規(guī)定：門特病待遇通常有有效期。待遇期滿前，若患者仍需繼續(xù)治療，必須在期滿前1個月內(nèi)提出復(fù)審申請，提供近一年的治療記錄等材料，經(jīng)審核通過后方可延續(xù)待遇 。
2025年在淮南申領(lǐng)門特病待遇，關(guān)鍵在于所患疾病屬于安徽省統(tǒng)一的病種目錄，并能提供符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)證明材料。參保人員可通過線上或線下渠道提交申請，經(jīng)專家鑒定通過后即可享受相應(yīng)的門診費(fèi)用報銷。政策強(qiáng)調(diào)全省統(tǒng)一和規(guī)范管理，旨在為長期慢性病患者提供穩(wěn)定、可預(yù)期的醫(yī)療保障，減輕其持續(xù)的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。