38種特殊病種、20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)、最高年度支付限額100000元
辦理門診特殊病種是廣西玉林參保人員享受特殊醫(yī)療保障的重要途徑，需要準(zhǔn)備身份證明材料、申報(bào)表格、病史資料和相關(guān)檢查報(bào)告等基本材料，并根據(jù)不同病種提供相應(yīng)的確診檢查資料，提交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或通過網(wǎng)上平臺(tái)進(jìn)行申報(bào)，審核通過后即可享受相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷待遇。
一、辦理門診特殊病種的基本條件
參保資格
- 參加廣西玉林基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，包括職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人。
- 患有38種門診特殊慢性病中的一種或多種疾病。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)
- 二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可對(duì)所有38種特殊病種進(jìn)行認(rèn)定。
- 具備條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可開展高血壓（非高危組、高危組）和糖尿病的認(rèn)定工作。
認(rèn)定醫(yī)師
- 需由1名主治醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師共同認(rèn)定。
- 醫(yī)師需具備與門診特殊慢性病相關(guān)的臨床專科背景。
二、門診特殊病種辦理所需材料
- 基本材料清單
材料類型 | 具體要求 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
身份證明材料 | 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡原件或復(fù)印件1份 | 委托他人辦理的，還需提供代辦人身份證 |
申報(bào)表格 | 《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病申報(bào)表》原件1份 | 可在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)取或從廣西醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳下載 |
病史資料 | 近兩年病史資料（含門診病歷或出入院記錄、疾病證明書、既往手術(shù)記錄）復(fù)印件1份 | 資料需清晰完整，能反映疾病發(fā)展過程和治療情況 |
檢查資料 | 有確診意義的檢查資料復(fù)印件1份（帶*號(hào)為必要材料） | 不同病種所需檢查資料不同，詳見下表 |
- 各類特殊病種所需檢查材料
病種分類 | 必要檢查材料（*） | 輔助檢查材料 |
|---|---|---|
冠心病 | *冠狀動(dòng)脈造影或冠脈CTA檢查報(bào)告<br>*心電圖檢查陽性報(bào)告 | - |
高血壓病（非高危） | *非同日三次診室血壓記錄 | - |
高血壓病（高危組） | *非同日三次診室血壓記錄<br>*心電圖或心臟彩超檢查報(bào)告提示左室肥大<br>*腎功能檢查報(bào)告提示腎功能不全<br>*有糖尿病史或中風(fēng)病史<br>*眼底檢查報(bào)告提示眼底動(dòng)脈硬化或狹窄<br>*頭顱CT或頭顱MRI檢查報(bào)告提示腦梗死或出血<br>*胸部X線檢查提示心影增大 | - |
糖尿病 | *兩次靜脈血糖檢查報(bào)告<br>*糖化血紅蛋白 | - |
甲狀腺功能亢進(jìn)癥 | *甲狀腺功能檢查報(bào)告<br>*促甲狀腺受體抗體、甲狀腺過氧代物酶抗體檢查報(bào)告 | 甲狀腺B超 |
慢性肝炎治療鞏固期 | *乙肝兩對(duì)半或丙肝抗體檢查報(bào)告<br>*肝炎病毒檢查報(bào)告<br>*肝功能檢測(cè)報(bào)告<br>*肝臟B超或CT或MRI等影像學(xué)報(bào)告 | 肝組織病理檢查報(bào)告<br>凝血功能、血常規(guī)檢查報(bào)告 |
慢性阻塞性肺疾病 | *胸部X線或CT等影像學(xué)檢查報(bào)告<br>*肺功能檢查報(bào)告 | - |
銀屑病 | *皮膚組織病理檢查報(bào)告 | - |
嚴(yán)重精神障礙 | *相關(guān)量表評(píng)定結(jié)果<br>*心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果<br>*輔助檢查報(bào)告 | 具體根據(jù)不同類型精神障礙而定 |
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 | *類風(fēng)濕因子或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、C反應(yīng)蛋白檢查報(bào)告<br>*外周關(guān)節(jié)正位片或MRI等影像學(xué)檢查報(bào)告<br>*血沉檢查報(bào)告 | 免疫檢查報(bào)告<br>胸片或胸部CT |
腦血管病后遺癥期 | *頭顱CT或頭顱MRI檢查報(bào)告<br>*神經(jīng)系統(tǒng)陽性癥狀和（或）體征 | - |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | *免疫學(xué)檢查結(jié)果報(bào)告<br>*血常規(guī)檢查報(bào)告<br>*尿常規(guī)檢查報(bào)告<br>*24小時(shí)尿蛋白定量檢查報(bào)告 | 心電圖或心臟彩超檢查報(bào)告 |
帕金森氏綜合征 | *頭顱CT或頭顱MRI檢查報(bào)告 | - |
慢性充血性心衰 | *心臟彩超檢查報(bào)告<br>*X線檢查報(bào)告<br>*BNP或NT-ProBNP檢測(cè)報(bào)告 | - |
肝硬化 | *肝臟影像學(xué)檢查報(bào)告或肝組織病理檢查報(bào)告<br>*肝功能檢查報(bào)告 | 肝纖維化無創(chuàng)檢查 |
結(jié)核（活動(dòng)期） | *痰或肺泡灌洗液等標(biāo)本抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)檢查報(bào)告<br>*胸片X線或胸部CT檢查報(bào)告 | 免疫學(xué)檢查結(jié)果 |
再生障礙性貧血 | *血常規(guī)檢查報(bào)告<br>*骨髓細(xì)胞學(xué)檢查<br>*骨髓活檢報(bào)告 | - |
腎病綜合征 | *尿常規(guī)檢查報(bào)告<br>*血漿蛋白檢查報(bào)告<br>*24小時(shí)尿蛋白定量檢查報(bào)告 | 血脂檢查報(bào)告<br>腎功能檢查報(bào)告 |
癲癇 | *腦電圖檢查報(bào)告<br>*頭顱MRI或CT檢查報(bào)告 | 血常規(guī)檢查報(bào)告 |
腦癱 | *粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估報(bào)告<br>*頭顱CT或頭顱MRI檢查報(bào)告<br>*粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)<br>*Gesell發(fā)育量表 | - |
重癥肌無力 | 新斯的明試驗(yàn)報(bào)告<br>胸腺CT或MRI檢查報(bào)告<br>重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查報(bào)告<br>乙酰膽堿受體抗體滴度檢查報(bào)告<br>單纖維肌電圖檢查報(bào)告 | - |
風(fēng)濕性心臟病 | *心臟彩超檢查報(bào)告<br>*胸部X線檢查報(bào)告 | 抗鏈O試驗(yàn)檢查報(bào)告<br>血沉、血清C反應(yīng)蛋白檢查報(bào)告<br>血常規(guī)檢查報(bào)告<br>心電圖檢查報(bào)告 |
肺源性心臟病 | *胸部X線檢查報(bào)告<br>*心臟彩超檢查報(bào)告<br>*心電圖檢查 | - |
強(qiáng)直性脊柱炎 | *骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查報(bào)告<br>*受累關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查報(bào)告<br>*HLA-B27 | 血沉、血清C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查報(bào)告，免疫球蛋白 |
甲狀腺功能減退癥 | *甲狀腺功能檢查報(bào)告 | 甲狀腺B超檢查報(bào)告 |
重型和中間型地中海貧血 | *地貧基因檢查報(bào)告 | 血常規(guī)檢查報(bào)告<br>血紅蛋白電泳檢查報(bào)告 |
血友病 | *凝血功能檢查報(bào)告<br>*因子VIII促凝活性或因子IX促凝活性及vWF:Ag的檢查報(bào)告<br>*活化的部分凝血酶原時(shí)間糾正實(shí)驗(yàn)<br>*基因檢查報(bào)告 | 血常規(guī)和血涂片檢查報(bào)告 |
慢性腎功能不全（非腎透析） | *腎臟B超檢查報(bào)告<br>*腎功能檢查報(bào)告（2次檢查間隔3個(gè)月以上） | 尿常規(guī)檢查報(bào)告 |
腎透析 | *腎臟B超檢查報(bào)告<br>*腎功能檢查報(bào)告（隨機(jī)檢查2次以上）<br>*電解質(zhì)檢查報(bào)告 | 血常規(guī)檢查報(bào)告 |
惡性腫瘤門診治療 | *病理檢查和/或細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告，X線、B超、CT、MRI、PET/CT等檢查報(bào)告或介入診療記錄及腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 | - |
器官移植抗排異治療 | *抗排斥藥物濃度檢測(cè)<br>*實(shí)體器官移植提供彩超等影像學(xué)報(bào)告<br>*臟器功能檢查報(bào)告<br>*相關(guān)手術(shù)記錄 | - |
耐藥性結(jié)核病 | *痰或肺泡灌洗液等標(biāo)本抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)檢查報(bào)告<br>*胸片X線或胸部CT檢查報(bào)告<br>*免疫學(xué)檢查結(jié)果或結(jié)核分枝桿菌抗體陽性 | - |
肺動(dòng)脈高壓 | *右心導(dǎo)管檢查有肺動(dòng)脈高壓<br>或<br>*兩次心臟超聲提示肺動(dòng)脈高壓（不同日期、不同檢查醫(yī)師） | - |
阿爾茨海默病 | *顱腦MRI平掃<br>*簡(jiǎn)明心理狀況測(cè)驗(yàn)或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表 | - |
艾滋病 | *HIV-1/2抗體檢測(cè)確認(rèn)報(bào)告<br>*HIV核酸檢測(cè)報(bào)告<br>*CD4+T淋巴細(xì)胞檢測(cè) | HIV基因型耐藥檢測(cè)報(bào)告<br>血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能報(bào)告<br>胸部DR或CT、腹部B超等影像學(xué)報(bào)告 |
原發(fā)性免疫性血小板減少癥 | *血常規(guī)檢查報(bào)告（連續(xù)2次）<br>*外周血涂片報(bào)告<br>*腹部B超報(bào)告<br>*骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)報(bào)告 | - |
心房顫動(dòng) | *標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖<br>或<br>*單導(dǎo)聯(lián)心電圖（至少連續(xù)30秒）<br>或<br>*動(dòng)態(tài)心電圖檢查結(jié)果報(bào)告 | - |
支氣管哮喘（限中度及以上） | *肺功能檢查報(bào)告<br>*支氣管舒張?jiān)囼?yàn)檢查報(bào)告<br>*支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢查報(bào)告 | - |
抑郁癥（限重度） | *抑郁自評(píng)量表<br>*焦慮自評(píng)量表<br>*躁狂量表<br>*癥狀自評(píng)量表SCL90<br>*社會(huì)功能缺陷評(píng)定量表<br>*日常生活能力評(píng)定量表等心理測(cè)驗(yàn)結(jié)果 | 血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腦電圖、頭顱CT或頭顱MRI、腦地形圖、性激素檢測(cè)、甲狀腺功能五項(xiàng)等輔助檢查報(bào)告 |
三、門診特殊病種辦理流程
辦理方式
- 線下辦理：本地就醫(yī)人員將申報(bào)材料提交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科；異地就醫(yī)人員可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦大廳辦理。
- 線上辦理：通過廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳、廣西醫(yī)保APP或廣西醫(yī)保微信公眾號(hào)進(jìn)行申報(bào)。
辦理時(shí)限
- 即申即辦：符合條件的在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接認(rèn)定辦理，即時(shí)獲得待遇資格。
- 快捷辦：符合條件的病種在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接認(rèn)定辦理，3個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
- 常規(guī)辦理：自醫(yī)保信息系統(tǒng)登記時(shí)間開始20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)。
待遇享受
- 待遇起始時(shí)間：從認(rèn)定之日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇。
- 待遇憑證：認(rèn)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印發(fā)放門診特殊慢性病治療卡（證），并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)專用章。
- 待遇期限：基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病經(jīng)認(rèn)定備案后待遇資格長(zhǎng)期有效，不再年審。
四、門診特殊病種待遇標(biāo)準(zhǔn)
- 報(bào)銷比例
醫(yī)保類型 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別 | 基金支付比例 | 個(gè)人負(fù)擔(dān)比例 |
|---|---|---|---|
居民醫(yī)保 | 一級(jí)及以下 | 80% | 20% |
二級(jí) | 65% | 35% | |
三級(jí) | 50% | 50% | |
職工醫(yī)保（在職） | 一級(jí)及以下 | 80% | 20% |
二級(jí) | 75% | 25% | |
三級(jí) | 70% | 30% | |
職工醫(yī)保（退休） | 一級(jí)及以下 | 85% | 15% |
二級(jí) | 80% | 20% | |
三級(jí) | 75% | 25% |
年度支付限額
- 居民醫(yī)保：最高年度支付限額為80000元（血友?。?/li>
- 職工醫(yī)保：最高年度支付限額為100000元（血友?。?/li>
- 腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療：合并住院計(jì)算年度支付限額。
多重病種待遇
- 同時(shí)患有多個(gè)門診特殊慢性病病種的參保人員，起付標(biāo)準(zhǔn)按所患病種就高的原則計(jì)算。
- 各個(gè)病種統(tǒng)籌基金年度支付限額分開單獨(dú)計(jì)算。
- 門診特殊慢性病患者在住院期間不得同時(shí)享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。
辦理門診特殊病種是廣西玉林參保人員減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)的重要途徑，參保人員應(yīng)根據(jù)自身病情準(zhǔn)備相應(yīng)的申報(bào)材料，選擇合適的辦理方式，及時(shí)享受醫(yī)保待遇，提高生活質(zhì)量。