5類核心材料，涵蓋身份證明、病史文件、審批表格
2025年福建廈門門診特殊病種申請需提交身份證明、完整病史資料、醫(yī)療審批表等核心文件，具體要求需結(jié)合二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明及醫(yī)保政策。
一、基本身份與資格證明
個人證件
- 身份證或戶口本：申請人需提供原件及復(fù)印件（未成年人需監(jiān)護(hù)人身份證及戶口本）。
- 醫(yī)?？?/strong>：確保醫(yī)保卡處于正常參保狀態(tài)。
特殊病種資格文件
特殊病種合作醫(yī)療證歷本：需提前辦理并激活相關(guān)病種登記。
二、病史與醫(yī)療記錄
門診及住院病歷
- 門診病歷：近3個月內(nèi)的就診記錄，包含主訴、診斷及治療方案。
- 住院病歷：提供出院小結(jié)、住院期間檢查及治療記錄復(fù)印件（需醫(yī)院蓋章）。
檢查與化驗(yàn)報(bào)告
- 生化指標(biāo)報(bào)告：如血常規(guī)、肝腎功能等。
- 影像學(xué)報(bào)告：CT、MRI、超聲等檢查結(jié)果原件或復(fù)印件。
| 材料類型 | 具體要求 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|
| 門診病歷 | 近3個月記錄，含醫(yī)生簽字 | 需二級以上醫(yī)院出具 |
| 住院病歷 | 包含完整病程記錄及出院小結(jié) | 復(fù)印件需加蓋醫(yī)院檔案章 |
| 檢查報(bào)告 | 標(biāo)明檢查日期、項(xiàng)目及結(jié)果 | 若為復(fù)印件，需附醫(yī)生診斷意見 |
三、表格與審批文件
申請表格
- 《門診特殊病種和治療項(xiàng)目申請表》：由二級以上醫(yī)院主治醫(yī)師填寫，醫(yī)保辦審核蓋章。
- 《新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種門診治療審批表》：需區(qū)新農(nóng)合辦審核通過。
補(bǔ)充文件
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明書：明確標(biāo)注疾病名稱、治療方案及預(yù)期療程。
- 近期免冠照片：1寸或2寸照片2張（部分地區(qū)要求）。
門診特殊病種申請需確保材料真實(shí)、完整，避免因資料缺失延誤審批。建議提前咨詢當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門或新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，確認(rèn)最新政策要求。