參保人員完成門診慢性病申報(bào)后，一般情況下需要 5 至 8 個工作日評審?fù)ㄟ^，最快 1 個工作日即可評審?fù)ㄟ^。評審認(rèn)定結(jié)果以短信形式發(fā)送至申報(bào)人預(yù)留手機(jī)號，申報(bào)人接到通知短信后即可享受門診醫(yī)療待遇。異地長期居住人員符合異地直接結(jié)算的病種在開通即時結(jié)算的慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性病醫(yī)藥費(fèi)用，可直接報(bào)銷結(jié)算；在未開通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性病醫(yī)藥費(fèi)用，可攜帶報(bào)銷相關(guān)資料回參保地進(jìn)行報(bào)銷。
在河南鶴壁，門診慢特病報(bào)銷到賬時間與申報(bào)評審流程、結(jié)算方式緊密相關(guān)。申報(bào)評審?fù)ㄟ^后就能享受待遇，而結(jié)算方式又分為直接結(jié)算和手工報(bào)銷，不同方式到賬時間有別。
一、申報(bào)評審流程對享受待遇時間的影響
從 2024 年 7 月 1 日開始，鶴壁推行門診慢性病 “不見面、網(wǎng)上辦” ，參保人員可通過 “鶴壁市醫(yī)療保障局” 微信公眾號、河南省醫(yī)療保障公共服務(wù)平臺以及 “河南醫(yī)?！?微信、支付寶小程序進(jìn)行申報(bào)。完成申報(bào)后，評審流程如下：
- 一般評審周期：通常情況下，參保人員完成門診慢性病申報(bào)后，需要 5 至 8 個工作日評審?fù)ㄟ^ 。在這期間，醫(yī)保部門會對申報(bào)資料進(jìn)行審核，判斷申報(bào)人是否符合相應(yīng)門診慢特病的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。例如申報(bào)高血壓病（Ⅱ 期及其以上），需審核病歷中血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)、相關(guān)并發(fā)癥診斷等資料。
- 最快評審時間：在資料齊全、病情明確符合標(biāo)準(zhǔn)等理想情況下，最快 1 個工作日即可評審?fù)ㄟ^ 。比如一些病情典型，且提交的診斷證明、檢查報(bào)告等資料清晰完整，能快速判定符合認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的案例。
- 結(jié)果通知與待遇享受：評審認(rèn)定結(jié)果以短信形式發(fā)送至申報(bào)人預(yù)留手機(jī)號 ，申報(bào)人接到通知短信后即可享受門診醫(yī)療待遇。這意味著一旦通過評審，在后續(xù)就醫(yī)時，符合規(guī)定的門診慢特病費(fèi)用就能按照相應(yīng)政策報(bào)銷，無需再等待額外的到賬時間（針對直接結(jié)算情況）。
二、結(jié)算方式對到賬時間的影響
- 直接結(jié)算
- 市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保人員在鶴壁市內(nèi)門診慢特病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，若該機(jī)構(gòu)支持直接結(jié)算，在就醫(yī)結(jié)束繳費(fèi)時，系統(tǒng)會自動計(jì)算報(bào)銷金額，患者只需支付個人自付部分 。例如在市內(nèi)某定點(diǎn)醫(yī)院治療糖尿病門診慢特病，總費(fèi)用 500 元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用 400 元，報(bào)銷比例 70%，則患者只需支付 500 - 400×70% = 220 元，醫(yī)保報(bào)銷部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門定期結(jié)算，患者無需等待報(bào)銷金額到賬。
- 異地就醫(yī)直接結(jié)算
- 省內(nèi)異地：對于可省內(nèi)直接結(jié)算的慢特病病種（如惡性腫瘤門診放化療、高血壓等多種病種） ，參保人員辦理異地長期居住備案（含異地安置退休、異地長期居住、常駐異地工作）可享受參保地、備案地雙向直接結(jié)算待遇。在就醫(yī)時和市內(nèi)直接結(jié)算類似，患者在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)束繳費(fèi)時，直接支付個人自付部分。
- 跨省異地：針對可跨省直接結(jié)算的慢特病病種（如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療等部分病種） ，參保人員持社?？ㄔ谝验_通跨省直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，同樣在就醫(yī)繳費(fèi)時直接完成報(bào)銷結(jié)算，即時享受待遇。
- 手工報(bào)銷
- 市內(nèi)情況：少數(shù)情況下，如參保人員在非支持直接結(jié)算的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或因特殊原因未能在就醫(yī)時直接結(jié)算，就需要進(jìn)行手工報(bào)銷。參保人員需攜帶門診發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明、病歷等相關(guān)資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)銷申請。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后，一般會在一定工作日內(nèi)完成審核結(jié)算，通常在 15 - 30 個工作日左右將報(bào)銷金額撥付到參保人指定的銀行賬戶 。
- 異地情況：異地長期居住人員在未開通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診慢性病醫(yī)藥費(fèi)用，也需攜帶報(bào)銷相關(guān)資料回參保地進(jìn)行報(bào)銷 。報(bào)銷流程和市內(nèi)手工報(bào)銷類似，同樣需要提交齊全資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，一般 15 - 30 個工作日左右將報(bào)銷金額打到參保人賬戶 。但如果資料不全或存在疑問需要進(jìn)一步核實(shí)，到賬時間可能會延長。
在鶴壁，門診慢特病申報(bào)評審?fù)ㄟ^后即可享受待遇，直接結(jié)算能當(dāng)場完成報(bào)銷，手工報(bào)銷則需 15 - 30 個工作日左右到賬。參保人員應(yīng)及時申報(bào)，就醫(yī)時盡量選擇直接結(jié)算方式，以更便捷地享受醫(yī)保待遇。