職工40種、居民43種。
2025年河南濟源申請?zhí)厥忾T診（即門診慢性病/門診重癥慢性病）需滿足濟源市醫(yī)保政策規(guī)定的病種范圍、醫(yī)療診斷標準及材料要求，參保人員應向二級以上公立定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，經(jīng)專家鑒定通過后即可享受相應醫(yī)保待遇，具體病種、報銷比例及限額等因職工和居民身份不同而有所差異。
一、申請基本條件
參保身份
- 申請者須為濟源市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，且正常繳費。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員包括普通居民及建檔立卡貧困人員，兩者病種目錄一致，但報銷比例略有不同。
病種范圍
- 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診重癥慢性病病種共40種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病病種共43種。病種目錄由河南省統(tǒng)一規(guī)范，濟源市嚴格執(zhí)行。
- 納入重特大疾病管理的病種不再納入門診慢性病范圍。
診斷標準
- 申請病種需符合《濟源市門診慢性病鑒定標準》，由二級及以上公立醫(yī)院出具相關(guān)診斷證明及病歷資料。
- 精神類疾病（如精神分裂癥、雙相情感障礙等）無需鑒定，憑?？漆t(yī)院診斷證明報備后直接享受待遇。
二、申請材料與流程
申請材料
- 《濟源市基本醫(yī)療保險門診慢性病申請表》（異地安置人員需提供《異地安置表》復印件）。
- 本人身份證或社?？?/strong>復印件。
- 申請病種近2年內(nèi)住院病歷或近6個月內(nèi)門診病歷（含特殊治療記錄、手術(shù)記錄、相關(guān)檢查檢驗報告等），加蓋醫(yī)療機構(gòu)印章。
- 近期1寸免冠照片2張。
申請流程
- 參保人員向濟源市二級以上公立定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，由醫(yī)院組織專家鑒定。
- 鑒定機構(gòu)應在20個工作日內(nèi)完成鑒定并公示結(jié)果，通過后錄入醫(yī)保系統(tǒng)、制作《濟源市門診慢性病就醫(yī)卡》。
- 特殊情況（如臥床不起、急重癥住院）可申請上門鑒定。
就醫(yī)與變更
- 門診慢性病實行定點就醫(yī)，參保人員可自愿選擇一家定點醫(yī)療機構(gòu)，年度內(nèi)可變更一次。
- 首次就診需持社?？?/strong>和就醫(yī)卡，在定點醫(yī)院醫(yī)?？平⒉v檔案。
三、待遇保障與報銷標準
報銷比例與限額
- 城鎮(zhèn)職工：門診就醫(yī)無起付線，合規(guī)費用報銷80%，實行月度支付限額管理，多種病種限額可累加。
- 城鄉(xiāng)居民：門診就醫(yī)無起付線，合規(guī)費用報銷70%，農(nóng)村貧困人口報銷85%，實行月度限額管理，多種病種限額可累加。
病種與限額對照表（部分示例）
病種名稱 | 職工月限額（元） | 居民月限額（元） | 報銷比例（職工/居民） |
|---|---|---|---|
惡性腫瘤 | 封頂線 | 封頂線 | 80%/70% |
糖尿病并發(fā)癥 | 400 | 400 | 80%/70% |
腦血管病后遺癥 | 250 | 250 | 80%/70% |
精神分裂癥 | 300 | 300 | 80%/70% |
高血壓病（Ⅱ期及以上） | 200 | 200 | 80%/70% |
腎病綜合征 | 350 | 350 | 80%/70% |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 | 400 | 400 | 80%/70% |
重度潰瘍性結(jié)腸炎 | 400 | 400 | 80%/70% |
- 用藥與結(jié)算
- 門診慢性病用藥須為醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，優(yōu)先甲類、國家基本藥物及集采中選藥品。
- 處方量一般不超過1個月，特殊情況經(jīng)備案可延長至3個月。
- 費用實行即時結(jié)算，個人可用醫(yī)保個人賬戶或現(xiàn)金支付，不得讓患者先自費后報銷。
四、監(jiān)督管理與動態(tài)調(diào)整
資格動態(tài)管理
- 半年內(nèi)未使用認定病種相關(guān)醫(yī)保目錄藥品的（精神類疾病除外），自動取消門診慢性病待遇。
- 鑒定結(jié)果須公示，接受社會監(jiān)督，確保公平公正。
不予支付情形
非選定定點機構(gòu)、非認定病種、住院期間、超劑量用藥等情形下發(fā)生的費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
2025年河南濟源特殊門診申請以病種目錄、醫(yī)療診斷、材料提交、專家鑒定為核心，覆蓋職工與居民兩大群體，實行無起付線、按比例報銷、限額管理，流程規(guī)范、待遇明確，切實減輕參?；颊唛T診醫(yī)療負擔，保障基本醫(yī)療需求。