需符合參保條件、病種范圍及診斷標(biāo)準(zhǔn)
2025年廣東江門(mén)特殊門(mén)診申請(qǐng)需同時(shí)滿(mǎn)足三項(xiàng)核心條件：正常參保狀態(tài)、病種納入本地目錄、病情達(dá)到準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。參保人需通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交材料，經(jīng)審核后享受高比例報(bào)銷(xiāo)待遇。
一、基本申請(qǐng)條件
參保狀態(tài)要求
申請(qǐng)人需參加江門(mén)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，且正常繳費(fèi)。斷繳或未參保人員無(wú)法享受待遇，補(bǔ)繳不追溯報(bào)銷(xiāo)。病種范圍限制
需屬于江門(mén)市門(mén)診特定病種目錄（2025年含54種），分為四類(lèi)：- 一類(lèi)（19種）：如惡性腫瘤放化療、器官移植抗排異、血友病等，按住院標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)，不設(shè)起付線(xiàn)。
- 二類(lèi)（9種）：如丙型肝炎（HCV RNA陽(yáng)性）、克羅恩病等，季度支付限額10200元。
- 三類(lèi)（15種）：如慢性腎功能不全（非透析）、肝硬化等，季度限額4200元。
- 四類(lèi)（11種）：如高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病，季度限額1200元。
新增政策：2025年將8個(gè)輔助生殖類(lèi)項(xiàng)目（如取卵術(shù)、胚胎移植）納入二類(lèi)病種，職工醫(yī)保年報(bào)銷(xiāo)限額1萬(wàn)元，居民醫(yī)保5000元。
診斷標(biāo)準(zhǔn)要求
需提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明，且病情符合《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》。例如：- 糖尿病：需提供糖化血紅蛋白≥7.0%或合并心/腎/眼并發(fā)癥的檢查報(bào)告。
- 高血壓病：需不同日三次血壓測(cè)量≥140/90mmHg，或合并靶器官損害證據(jù)。
二、申請(qǐng)材料與流程
必備材料清單
材料類(lèi)型 具體要求 身份證明 身份證、社?？ㄔ皬?fù)印件（代辦需額外提供代辦人身份證） 診斷證明 二級(jí)及以上醫(yī)院專(zhuān)科副主任醫(yī)師開(kāi)具，注明病種名稱(chēng)及病情，加蓋醫(yī)院專(zhuān)用章 病歷資料 近1年內(nèi)住院小結(jié)、門(mén)診病歷、關(guān)鍵檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、CT/MRI結(jié)果） 申請(qǐng)表 《江門(mén)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定病種專(zhuān)用證登記表》（醫(yī)院醫(yī)?？祁I(lǐng)取或官網(wǎng)下載） 辦理流程
- 醫(yī)院一站式辦理（推薦）：
- 在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（二級(jí)及以上）專(zhuān)科門(mén)診就診，醫(yī)生審核材料并填寫(xiě)申請(qǐng)表；
- 醫(yī)院醫(yī)?？茝?fù)核蓋章，上傳醫(yī)保系統(tǒng)備案；
- 當(dāng)場(chǎng)領(lǐng)取《門(mén)診特定病種專(zhuān)用證》，無(wú)需再到醫(yī)保局提交。
- 線(xiàn)上輔助申請(qǐng)：
通過(guò)“廣東政務(wù)服務(wù)網(wǎng)”（http://www.gdzwfw.gov.cn）上傳電子材料預(yù)審，預(yù)審?fù)ㄟ^(guò)后需到醫(yī)院提交紙質(zhì)材料終審。
- 醫(yī)院一站式辦理（推薦）：
三、待遇與注意事項(xiàng)
報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)
- 支付比例：一類(lèi)病種按住院標(biāo)準(zhǔn)（職工醫(yī)保83%-93%，居民醫(yī)保60%-80%），二/三/四類(lèi)病種在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)84%，其他醫(yī)院80%。
- 限額管理：按季度累計(jì)，如四類(lèi)病種（高血壓、糖尿?。┘径认揞~1200元，超限額部分自費(fèi)。
就醫(yī)限制
- 需在指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其中肺結(jié)核需在專(zhuān)科防治機(jī)構(gòu)、精神病需在精神專(zhuān)科門(mén)診就醫(yī)。
- 異地就醫(yī)需提前備案，否則報(bào)銷(xiāo)比例降低10%-20%。
年審要求
部分病種需每年12月年審（如0-3歲精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩兒童），未年審將暫停待遇。
參保人可撥打0750-12393醫(yī)保熱線(xiàn)查詢(xún)病種目錄或進(jìn)度，避免因材料不全延誤申請(qǐng)。