身份證明、醫(yī)保憑證、疾病診斷、申請(qǐng)表、病歷資料
申請(qǐng)門特病需提交身份證明、醫(yī)保參保證明、醫(yī)院診斷材料、申請(qǐng)表及完整病歷資料，2025年長治市政策具體以醫(yī)保部門最新公告為準(zhǔn)。
一、身份及參保材料
申請(qǐng)人身份證明
- 本人身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)印）。
- 戶口本（首頁及本人頁復(fù)印件），非本地戶籍需附加居住證明。
- 代辦人材料（如委托辦理）：委托書、代辦人身份證原件及復(fù)印件。
醫(yī)保相關(guān)憑證
- 社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證（原件及復(fù)印件）。
- 參保繳費(fèi)證明（需加蓋醫(yī)保局公章）。
二、疾病診斷材料
醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明
- 門特病診斷書：由二級(jí)及以上公立醫(yī)院出具，加蓋公章。
- 檢查檢驗(yàn)報(bào)告：病理報(bào)告、影像學(xué)檢查單、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)單等關(guān)鍵指標(biāo)文件。
- 疾病分類代碼表：符合國家醫(yī)保疾病目錄的編碼。
表格：診斷材料類型對(duì)比
材料類型 必要性 有效期 備注 病理報(bào)告 必需 6個(gè)月內(nèi) 如腫瘤需活檢結(jié)果 影像學(xué)報(bào)告 必需 3個(gè)月內(nèi) CT/MRI等關(guān)鍵影像 實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)單 建議提供 1個(gè)月內(nèi) 如血糖、肝腎功能指標(biāo)
三、申請(qǐng)及病歷文件
申請(qǐng)表填寫規(guī)范
- 《長治市門特病待遇申請(qǐng)表》：需由主治醫(yī)師簽字并醫(yī)院蓋章。
- 病種描述欄：清晰填寫疾病名稱、病程、治療方案。
病歷完整性要求
- 門診病歷：至少半年內(nèi)的完整就診記錄。
- 住院病歷（如有）：出院小結(jié)、手術(shù)記錄、用藥清單（加蓋醫(yī)院公章）。
四、特殊情形補(bǔ)充材料
異地就醫(yī)材料
- 異地轉(zhuǎn)診證明：需本地三級(jí)醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診意見書。
- 外地診斷材料：非本地醫(yī)院材料需附加資質(zhì)認(rèn)證文件。
政策差異應(yīng)對(duì)
- 低收入群體：低保證明或民政部門出具的經(jīng)濟(jì)困難證明。
- 罕見病患者：提供省級(jí)以上醫(yī)院罕見病鑒定報(bào)告。
門特病資料審核以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)最終要求為準(zhǔn)，建議提前通過長治市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或服務(wù)熱線核實(shí)最新清單，確保材料真實(shí)有效以免延誤待遇申領(lǐng)。