46種慢特病、2個(gè)參保年度待遇周期、最多可申報(bào)兩種病種、年度最高支付限額可疊加1000元。
2025年陜西延安門診慢特病辦理需滿足參保身份、疾病診斷符合規(guī)定病種、提供相應(yīng)醫(yī)療證明材料，并經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)定，通過后即可享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。具體辦理?xiàng)l件、病種范圍、申報(bào)流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算等均有明確規(guī)定，旨在保障長(zhǎng)期門診治療患者的醫(yī)療需求，減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、申報(bào)條件
參保身份 申請(qǐng)人須為延安市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者。參保狀態(tài)正常是辦理門診慢特病的前提。
疾病診斷 所患疾病須在46種門診慢特病目錄范圍內(nèi)，例如高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診治療、透析、器官移植抗排異治療、精神疾病等。疾病需經(jīng)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷。
醫(yī)療證明 需提供近兩年二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷復(fù)印件；若無住院病歷，則需提供近兩次門診病歷、診斷證明書及相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告單。部分病種如兒童苯丙酮尿癥、腦癱等僅限城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員申報(bào)。
證明材料類型 | 適用情況 | 具體要求 |
|---|---|---|
住院病歷復(fù)印件 | 有近兩年住院史 | 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，加蓋公章 |
門診病歷+診斷證明 | 無近兩年住院史 | 近兩次門診病歷，附帶相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告 |
身份證件 | 所有申報(bào)人員 | 身份證、醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡 |
申請(qǐng)表 | 僅線下辦理 | 《延安市門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》 |
二、申報(bào)流程
申報(bào)時(shí)間
- 集中申報(bào)期為每年12月23日至次年1月22日。
- 集中申報(bào)期外，可在每月1日至15日申報(bào)。
- 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、透析人員可即時(shí)申報(bào)。
- 每個(gè)參保人員每年最多可申報(bào)兩次。
申報(bào)方式
- 線上辦理：通過“延安醫(yī)保”微信公眾號(hào)—“掌上服務(wù)”—“慢特病申報(bào)”登錄小程序，填寫信息并上傳材料，可實(shí)時(shí)查詢審核進(jìn)度。
- 線下辦理：攜帶材料至所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)窗口辦理。
認(rèn)定與查詢 提交申請(qǐng)后，由醫(yī)保部門組織專家進(jìn)行認(rèn)定。認(rèn)定結(jié)果可通過“延安市門診慢特病申報(bào)”小程序查詢，認(rèn)定通過即可享受相應(yīng)待遇。
辦理方式 | 操作流程 | 優(yōu)勢(shì) |
|---|---|---|
線上辦理 | 公眾號(hào)—掌上服務(wù)—慢特病申報(bào)—上傳材料 | 足不出戶、進(jìn)度實(shí)時(shí)查詢、材料電子提交 |
線下辦理 | 攜帶材料至醫(yī)保經(jīng)辦窗口 | 適合不熟悉線上操作者、現(xiàn)場(chǎng)答疑 |
三、待遇享受
待遇周期 門診慢特病待遇以自然年度為周期，待遇期為2個(gè)參保年度。集中申報(bào)期認(rèn)定通過者，從當(dāng)年1月1日起享受待遇；非集中申報(bào)期認(rèn)定通過者，從次月起享受。特殊病種如惡性腫瘤、器官移植、透析可即時(shí)享受。
多病種待遇 參保人員可同時(shí)申報(bào)兩種門診慢特病，認(rèn)定通過后，年度最高支付限額在較高病種限額基礎(chǔ)上增加1000元。如需增加新病種，須先中止一種原有病種待遇。
待遇接續(xù)與銜接
- 省內(nèi)轉(zhuǎn)移：原參保地與延安市均有同病種的，待遇同步轉(zhuǎn)移，無需重新認(rèn)定，限額按剩余月份折算。
- 險(xiǎn)種變化：參保人員險(xiǎn)種變更（如居民轉(zhuǎn)職工），無需重新認(rèn)定，待遇自動(dòng)銜接至原待遇期結(jié)束。
- 未達(dá)到門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的城鄉(xiāng)居民，可按“兩病”（高血壓、糖尿病）專項(xiàng)政策報(bào)銷，兩種待遇不重復(fù)享受。
待遇類型 | 規(guī)則說明 |
|---|---|
待遇周期 | 2個(gè)參保年度，以自然年計(jì) |
多病種申報(bào) | 最多2種，限額疊加1000元 |
省內(nèi)轉(zhuǎn)移 | 同病種待遇直接轉(zhuǎn)移，無同病種則終止 |
險(xiǎn)種變化 | 待遇自動(dòng)銜接，無需重新認(rèn)定 |
未達(dá)慢特病標(biāo)準(zhǔn) | 按“兩病”專項(xiàng)政策報(bào)銷，不與慢特病待遇疊加 |
四、費(fèi)用結(jié)算
結(jié)算范圍 門診慢特病待遇僅限于與認(rèn)定病種（含并發(fā)癥）相關(guān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用。特殊藥品（特藥）按特藥政策報(bào)銷，不納入慢特病支付范圍。
結(jié)算方式 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，費(fèi)用可直接結(jié)算。符合長(zhǎng)期處方條件的病種，用藥量最長(zhǎng)可達(dá)12周。醫(yī)保支付部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算，起付線與自付部分由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付。
報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) 不同病種年度最高支付限額不同，具體由延安市醫(yī)保局規(guī)定。報(bào)銷比例依據(jù)參保險(xiǎn)種（職工或居民）和具體病種確定，通常職工醫(yī)保報(bào)銷比例高于居民醫(yī)保。
結(jié)算項(xiàng)目 | 政策說明 |
|---|---|
報(bào)銷范圍 | 認(rèn)定病種及并發(fā)癥相關(guān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用 |
特殊藥品 | 按特藥政策單獨(dú)報(bào)銷，不占慢特病限額 |
長(zhǎng)期處方 | 最長(zhǎng)12周用量 |
結(jié)算地點(diǎn) | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店 |
支付方式 | 統(tǒng)籌基金支付+個(gè)人賬戶/現(xiàn)金自付 |
2025年陜西延安門診慢特病辦理政策在申報(bào)條件、病種范圍、辦理流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算等方面均有明確規(guī)定，旨在為長(zhǎng)期門診治療患者提供持續(xù)保障，切實(shí)減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人員需根據(jù)自身情況，備齊材料，按時(shí)申報(bào)，以便及時(shí)享受醫(yī)保待遇。