46種門診慢特病病種、不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、70%報(bào)銷比例、20個工作日內(nèi)辦結(jié)

自2025年1月1日起，山西太原將執(zhí)行全省統(tǒng)一的門診慢特病保障制度，涵蓋46種病種，包括11種門診特殊疾病和35種門診慢性病，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，符合政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用由居民基本醫(yī)?；?/strong>支付70%，門診特殊疾病參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額，門診慢性病按病種設(shè)置月度支付限額，受理到辦結(jié)時(shí)限不超過20個工作日，惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析等病種應(yīng)隨時(shí)受理，及時(shí)辦結(jié)。

一、門診慢特病病種范圍

門診慢特病分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類，共計(jì)46種病種，全省統(tǒng)一執(zhí)行。

1. 門診特殊疾病（11種）

   • 惡性腫瘤門診治療
   • 器官移植抗排異治療
   • 血友病
   • 尿毒癥透析
   • 結(jié)核病
   • 重性精神疾?。òň穹至寻Y、雙相障礙、妄想性障礙、分裂情感性障礙、癲癇性精神病、重度以上精神發(fā)育遲滯）
   • 再生障礙性貧血（慢性）
   • 原發(fā)性骨髓纖維化
   • 真性紅細(xì)胞增多癥
   • 原發(fā)性血小板增多癥
   • 免疫性血小板減少癥（原發(fā)性）

2. 門診慢性病（35種）

   • 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）
   • 甲狀腺功能減退（亢進(jìn)）癥
   • 腎病綜合征（原發(fā)性）
   • 慢性腎功能不全（慢性腎疾病3-5期）
   • 肝硬化（失代償期）
   • 炎癥性腸病
   • 脈管炎
   • 股骨頭壞死
   • 慢性骨髓炎（化膿性）
   • 慢性阻塞性肺疾病
   • 支氣管哮喘
   • 肺源性心臟病
   • 高血壓3級（極高危）
   • 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
   • 心臟瓣膜?。ㄆ髻|(zhì)性）
   • 慢性心力衰竭
   • 病毒性肝炎（慢性）
   • 重癥肌無力
   • 阿爾茨海默病
   • 癲癇
   • 肝豆?fàn)詈俗冃?/li>
   • 腦血管病后遺癥
   • 帕金森病
   • 中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病
   • 干燥綜合征[舍格倫]
   • 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
   • 強(qiáng)直性脊柱炎
   • 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎
   • 系統(tǒng)性紅斑狼瘡
   • 系統(tǒng)性硬化癥
   • 白癜風(fēng)
   • 銀屑病
   • 氟骨病
   • 大骨節(jié)病
   • 克山病

二、門診慢特病待遇標(biāo)準(zhǔn)

門診慢特病的待遇標(biāo)準(zhǔn)包括支付范圍、支付比例、支付限額等方面，具體規(guī)定如下：

1. 基金支付范圍

   • 門診慢特病醫(yī)?；?/strong>支付范圍包括與認(rèn)定病種相關(guān)且符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄的藥品（西藥、中成藥、中藥飲片及院內(nèi)制劑）、檢查、檢驗(yàn)、治療及醫(yī)用耗材等醫(yī)療費(fèi)用。
   • 納入"雙通道"管理的藥品按照"雙通道"藥品支付政策執(zhí)行。
   • 與門診慢特病病種臨床診療規(guī)范不相符的費(fèi)用不得納入門診慢特病支付范圍。

2. 支付比例與限額

   項(xiàng)目	門診特殊疾病	門診慢性病
   起付標(biāo)準(zhǔn)	不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)	不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)
   支付比例	70%	70%
   支付限額	參照住院管理，不單獨(dú)設(shè)置年度支付限額	按病種設(shè)置月度支付限額
   乙類項(xiàng)目	按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付	按住院政策規(guī)定執(zhí)行先行自付

   部分常見門診慢性病月度支付限額示例：

   • 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）：300元/月
   • 腎病綜合征（原發(fā)性）：375元/月

3. 互斥病種規(guī)定

   以下病種組合不可同時(shí)享受待遇：

   • 尿毒癥透析和器官移植抗排異治療（腎移植）
   • 慢性腎功能不全和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）
   • 腎病綜合征（原發(fā)性）和尿毒癥透析或器官移植抗排異治療（腎移植）
   • 肝硬化（失代償期）和器官移植抗排異治療（肝移植）
   • 肝硬化（失代償期）和病毒性肝炎
   • 原發(fā)性骨髓纖維化和惡性腫瘤（急性白血?。?/li>
   • 肺源性心臟病和慢性阻塞性肺疾病
   • 支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病

4. 多病種待遇規(guī)定

   同時(shí)患有多個門診慢特病的，除互斥病種外，按以下原則享受待遇：

   • 多個病種均為門診特殊疾病的，累計(jì)按照居民基本醫(yī)保和居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金以及相應(yīng)醫(yī)療救助資金年度最高支付限額執(zhí)行
   • 多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種限額的基礎(chǔ)上，其他病種按照其限額標(biāo)準(zhǔn)的50％執(zhí)行
   • 多個病種同時(shí)包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計(jì)按照居民基本醫(yī)保和居民大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金以及相應(yīng)醫(yī)療救助資金年度最高支付限額執(zhí)行，一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執(zhí)行，有多個門診慢性病的按照前一條執(zhí)行

三、門診慢特病申領(lǐng)條件與流程

門診慢特病的申領(lǐng)需要滿足一定的條件，并按照規(guī)定的流程進(jìn)行申請和認(rèn)定。

1. 申領(lǐng)條件

   參保人員申請門診慢特病待遇，應(yīng)滿足以下基本條件：

   • 參加山西太原基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)
   • 所患疾病屬于全省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種范圍
   • 符合相應(yīng)病種的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
   • 提供相應(yīng)的診斷證明、病歷、檢查、化驗(yàn)報(bào)告等申請資料

2. 申請材料

   病種類型	所需材料
   易于確診病種（如惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)/減退癥、氟骨病等）	二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診病歷（住院病歷或門診病歷）及近期檢查化驗(yàn)報(bào)告
   其他病種	二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診住院病歷及近期檢查化驗(yàn)報(bào)告
   通用材料	《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病種待遇認(rèn)定申請表》、身份證、醫(yī)?？ǖ?/p>

3. 申報(bào)時(shí)間

   • 非定額門診慢特病：隨時(shí)受理，即時(shí)享受待遇
   • 定額門診慢特病：每月1-20日受理本周期內(nèi)待遇享受人員申請資料，次月享受待遇
   • 定額門診慢特病：每月21日以后受理的申請資料進(jìn)入下一認(rèn)定周期

4. 申報(bào)流程

   非定額門診慢特病申報(bào)流程：

   1. 參保人持門診或住院確診病歷資料到認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保部門提出申請，醫(yī)院醫(yī)保部門出具病種鑒定建議，由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)定
   2. 參保人持《申請表》及相關(guān)材料到責(zé)任醫(yī)師處認(rèn)定
   3. 責(zé)任醫(yī)師查閱病歷及病情資料，認(rèn)定合格并簽署意見。參保人憑《申請表》返回醫(yī)院醫(yī)保部門。醫(yī)院醫(yī)保部門核定《申請表》及參保人信息，進(jìn)行信息錄入（即時(shí)錄入），發(fā)放《門診慢特病待遇手冊》，參保人享受待遇
   4. 責(zé)任醫(yī)師認(rèn)定不合格，簽署意見，當(dāng)面告知參保人。參保人可根據(jù)責(zé)任醫(yī)師建議，補(bǔ)充相關(guān)材料后再次提交

   定額門診慢特病申報(bào)流程：

   1. 參保人持門診或住院確診病歷資料到認(rèn)定醫(yī)院醫(yī)保部門提出申請，醫(yī)院醫(yī)保部門出具病種鑒定建議，由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)定
   2. 參保人持《申請表》及相關(guān)材料到責(zé)任醫(yī)師處認(rèn)定
   3. 責(zé)任醫(yī)師查閱病歷及病情資料，認(rèn)定合格并簽署意見。參保人憑《申請表》返回醫(yī)院醫(yī)保部門
   4. 醫(yī)院醫(yī)保部門核定《申請表》及參保人信息，整理參保人申請病歷材料，提供交接憑證
   5. 醫(yī)院醫(yī)保部門根據(jù)收取病種情況，21日-25日組織院內(nèi)專家組開展復(fù)核，簽署審核意見
   6. 審核合格，醫(yī)院醫(yī)保部門錄入?yún)⒈Ｈ诵畔ⅲ◤拇卧?日開始享受待遇）。院內(nèi)公示5個自然日。通知參保人領(lǐng)取《門診慢特病待遇手冊》，享受待遇，本院病歷資料退回參保人，非本院病歷資料由認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存2年
   7. 審核不合格，醫(yī)院醫(yī)保部門通知參保人，告知不合格原因，將病歷資料退回

5. 復(fù)審規(guī)定

   • 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、血友病、結(jié)核病、肺源性心臟病、心臟瓣膜?。ㄆ髻|(zhì)性）、系統(tǒng)性硬化癥、脈管炎、帕金森病、阿爾茨海默病10個無明確退出標(biāo)準(zhǔn)且不易轉(zhuǎn)歸向好的病種，不再進(jìn)行復(fù)審
   • 其余病種一般每2年復(fù)審一次，丙肝為1年
   • 參保職工須在待遇有效期截止當(dāng)月向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門提交復(fù)審資料，通過復(fù)審認(rèn)定后方可繼續(xù)享受門診慢特病待遇

四、門診慢特病管理與監(jiān)督

門診慢特病的管理與監(jiān)督是確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩⒈Ｕ蠀⒈Ｈ藛T權(quán)益的重要環(huán)節(jié)。

1. 認(rèn)定醫(yī)院管理

   • 統(tǒng)一職工、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢特病認(rèn)定醫(yī)院，參保人可根據(jù)自身情況就近選擇認(rèn)定醫(yī)院進(jìn)行認(rèn)定
   • 各認(rèn)定醫(yī)院要制定本院門診慢特病管理相關(guān)制度，報(bào)市醫(yī)保中心備案
   • 責(zé)任醫(yī)師及專家組要嚴(yán)格把握準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，做到公開、公平、公正
   • 原則上本院住院患者出院時(shí)符合門診慢特病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)先在本院辦理，不得推諉

2. 待遇核查

   • 市醫(yī)保中心定期開展門診慢特病待遇核查，采用"雙隨機(jī)一公開"抽查方式
   • 根據(jù)病種申報(bào)數(shù)量，按每個病種5%比例抽取進(jìn)行核查
   • 發(fā)現(xiàn)降低準(zhǔn)入條件享受待遇的，暫停該人員病種待遇，收回相關(guān)醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用，認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和責(zé)任醫(yī)師依據(jù)服務(wù)協(xié)議進(jìn)行相應(yīng)處理

3. 基金監(jiān)管

   • 各級醫(yī)保部門要建立健全監(jiān)督舉報(bào)、智能監(jiān)控、信用管理等機(jī)制，加強(qiáng)對門診慢特病醫(yī)?；鹗褂玫谋O(jiān)督管理
   • 將指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診慢特病認(rèn)定的及時(shí)性、準(zhǔn)確率、就醫(yī)服務(wù)和用藥配備等情況納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍進(jìn)行量化考核
   • 對利用門診慢特病騙取、套取醫(yī)?；鸬膮⒈Ｈ藛T、醫(yī)務(wù)人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員等，要依法依規(guī)嚴(yán)厲查處，涉及犯罪的要移交司法部門

4. 長期處方管理

   • 對符合條件的門診慢特病患者，可由具備條件的醫(yī)師按規(guī)定開具長期處方
   • 長期處方的處方量一般在4周內(nèi)，病情穩(wěn)定的患者可適當(dāng)延長，最長不超過12周

山西太原門診慢特病保障制度的規(guī)范和完善，將有效減輕參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)?；鹗褂眯剩瑸閰⒈Ｈ藛T提供更加便捷、高效的醫(yī)保服務(wù)，體現(xiàn)了醫(yī)保政策的民生導(dǎo)向和公平性，讓更多符合條件的患者能夠及時(shí)享受到應(yīng)有的醫(yī)療保障待遇。