2025年青海玉樹(shù)特殊病種報(bào)銷比例提升至90%
2025年青海玉樹(shù)醫(yī)保政策對(duì)門診特殊病種報(bào)銷比例進(jìn)行重大調(diào)整，一類病種（如惡性腫瘤、尿毒癥透析）報(bào)銷比例提高至90%，二類病種（如糖尿病、高血壓）報(bào)銷比例提升至80%，并取消起付線限制，大幅減輕患者負(fù)擔(dān)。
一、病種范圍與分類
青海省2025年門診特殊病種分為兩類，覆蓋26種疾病，具體如下：
| 病種類型 | 具體病種 |
|---|---|
| 一類病種（4種） | 血友病、惡性腫瘤（含淋巴/白血?。?、慢性腎功能衰竭、組織器官移植術(shù)后抗排異治療 |
| 二類病種（22種） | 丙型肝炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、冠心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、高血壓（Ⅲ級(jí)）、糖尿病等 |
注：玉樹(shù)地區(qū)參照省級(jí)目錄執(zhí)行，罕見(jiàn)病如阿爾茨海默病、帕金森病等需提供專項(xiàng)診斷證明 。
二、申請(qǐng)核心條件
- 1.疾病確診要求需由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明（如三甲醫(yī)院病歷、檢查報(bào)告）。部分病種需滿足并發(fā)癥門檻（如糖尿病需合并腎病、視網(wǎng)膜病變等靶器官損害）。
- 2.參保類型覆蓋職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保均可申請(qǐng)，職工報(bào)銷比例更高（如丙肝職工報(bào)銷80%封頂2萬(wàn)，居民報(bào)銷50%封頂5千）。
- 3.特殊群體政策低保戶等困難群體可獲資助參保（如個(gè)人僅需繳納10%費(fèi)用），部分地區(qū)對(duì)60歲以上老人設(shè)專項(xiàng)補(bǔ)貼。
三、申請(qǐng)材料清單
| 材料類型 | 具體要求 |
|---|---|
| 基礎(chǔ)材料 | 身份證、社?？ā?寸照片2張、醫(yī)保繳費(fèi)證明 |
| 醫(yī)療資料 | 出院記錄、化驗(yàn)單（如腫瘤病理報(bào)告、HCV-RNA檢測(cè)）、近2年門診病歷 |
| 審批表 | 《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診治療審批表》（需經(jīng)治醫(yī)師簽字） |
| 特殊證明 | 器官移植術(shù)后需提供手術(shù)記錄，血友病需凝血因子檢測(cè)報(bào)告 。 |
四、辦理流程
1. 攜帶材料至二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)院（如青海省人民醫(yī)院、玉樹(shù)州醫(yī)院）由醫(yī)生填寫(xiě)審批表。醫(yī)院初審
2. 醫(yī)院提交材料至玉樹(shù)市醫(yī)保中心，審核通過(guò)后出具《特殊病種認(rèn)定審批表》。醫(yī)保部門審核
3. 需跨省就醫(yī)的，提前通過(guò)“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP辦理異地備案，直接結(jié)算開(kāi)通10個(gè)病種 。異地就醫(yī)備案
五、報(bào)銷比例與限額
| 人群 | 一類病種 | 二類病種 | 封頂線 |
|---|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 90% | 80% | 惡性腫瘤等10萬(wàn)，其他病種5千 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 90% | 70% | 惡性腫瘤等1萬(wàn)，其他病種3千 |
| 醫(yī)療救助對(duì)象 | 一類人員100%報(bào)銷 | 二類人員90%報(bào)銷 | 最高年限額4千 。 |
六、注意事項(xiàng)
- 復(fù)審要求：長(zhǎng)期病種需每3年復(fù)審，未及時(shí)申請(qǐng)將暫停待遇。
- 跨省結(jié)算：高血壓、糖尿病等10個(gè)病種支持直接結(jié)算，無(wú)需墊付 。
- 藥品報(bào)銷：?jiǎn)瘟兄Ц端幤罚ㄈ鏕LP-1受體激動(dòng)劑）按50%報(bào)銷，年度限額4萬(wàn) 。
2025年青海玉樹(shù)特殊病種政策通過(guò)擴(kuò)大病種覆蓋、提高報(bào)銷比例、簡(jiǎn)化流程等措施，顯著降低患者長(zhǎng)期治療的經(jīng)濟(jì)壓力。建議患者及時(shí)關(guān)注醫(yī)保局公告，備齊材料辦理認(rèn)定以享受政策紅利。