身份證、社?？?、診斷證明、病歷資料、申請(qǐng)表
2025年河南許昌申請(qǐng)門診慢特病需準(zhǔn)備的核心材料包括：申請(qǐng)人有效身份證及復(fù)印件、社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ┘皬?fù)印件；由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書（需明確病種名稱、病情，副主任醫(yī)師及以上簽字并加蓋醫(yī)院公章）；近2年與申請(qǐng)病種相關(guān)的病歷資料（住院病歷需提供出院小結(jié)、檢查報(bào)告并加蓋病案章，門診患者需提供兩次以上門診病歷及檢查單）；以及填寫完整并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章的《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》。
一、基礎(chǔ)必備材料
身份與參保憑證
- 申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件（正反面復(fù)?。?；代辦時(shí)需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件。
- 社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件，確保醫(yī)保處于正常繳費(fèi)狀態(tài)。
核心診斷材料
- 診斷證明書：由二級(jí)及以上醫(yī)院?？聘敝魅吾t(yī)師及以上開具，需注明具體病種（如“原發(fā)性高血壓3級(jí)”“2型糖尿病伴視網(wǎng)膜病變”），并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。
- 病歷資料：
- 住院患者：提供近2年內(nèi)住院病歷首頁、入院出院記錄、手術(shù)記錄（若有），需加蓋醫(yī)院病案室公章。
- 門診患者：提供近2年內(nèi)兩次以上門診病歷（含醫(yī)生書寫記錄）及相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如血糖、血壓、影像學(xué)報(bào)告等）。
申請(qǐng)表與其他
- 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或到醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取，填寫個(gè)人信息、申請(qǐng)病種后，需本人或家屬簽名，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章。
- 近期1寸免冠照片2張（部分線下申請(qǐng)場(chǎng)景需提供）。
二、不同病種專項(xiàng)材料要求
| 病種類型 | 必需補(bǔ)充材料 | 材料時(shí)效要求 |
|---|---|---|
| 高血壓/糖尿病 | 不同日3次血壓/血糖測(cè)量記錄、糖化血紅蛋白報(bào)告、心/腎/眼底并發(fā)癥檢查單 | 檢查報(bào)告需6個(gè)月內(nèi)有效 |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告（金標(biāo)準(zhǔn)）、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI）、放化療方案記錄 | 住院病歷需2年內(nèi)有效 |
| 器官移植抗排異 | 移植手術(shù)記錄、抗排異用藥方案、近期血藥濃度監(jiān)測(cè)報(bào)告 | 手術(shù)記錄需5年內(nèi)有效 |
| 腦血管病后遺癥 | 頭顱CT/MRI報(bào)告、肢體功能評(píng)估記錄、康復(fù)治療方案 | 診斷證明需1年內(nèi)有效 |
三、特殊情形材料補(bǔ)充
- 委托辦理：需提供申請(qǐng)人簽字的《授權(quán)委托書》及代辦人身份證原件、復(fù)印件。
- 異地就醫(yī)：需額外提供參保地異地就醫(yī)備案證明及就醫(yī)地居住證明（如居住證、租房合同）。
- 退役軍人/優(yōu)撫對(duì)象：需補(bǔ)充《優(yōu)撫對(duì)象證明》復(fù)印件，部分病種可優(yōu)先審核。
四、材料準(zhǔn)備注意事項(xiàng)
- 真實(shí)性與完整性：所有病歷、檢查報(bào)告需為醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具，復(fù)印件需加蓋醫(yī)院公章；診斷證明需包含二維碼防偽區(qū)，避免模糊或篡改。
- 時(shí)效與規(guī)范：住院病歷、檢查報(bào)告需在規(guī)定時(shí)效內(nèi)（通常2年），申請(qǐng)表需醫(yī)生簽字及醫(yī)院醫(yī)保辦雙蓋章，缺一不可。
- 線上申報(bào)要求：通過“河南醫(yī)?！毙〕绦蚧蚝幽鲜♂t(yī)療保障公共服務(wù)平臺(tái)上傳材料時(shí)，需確保照片清晰（文件大小≤2MB），診斷證明需包含完整公章及醫(yī)師簽名。
門診慢特病申請(qǐng)材料是待遇認(rèn)定的核心依據(jù)，建議提前通過當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官網(wǎng)或撥打12393熱線確認(rèn)最新病種目錄及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，確保材料齊全、規(guī)范，避免因遺漏或不符合要求導(dǎo)致審核延誤。