62種（門診慢性病33種、門診特殊疾病29種）
2025年四川巴中門診特病申報(bào)條件適用于全市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，所患疾病需符合巴中市規(guī)定的門診慢性病或特殊疾病病種范圍，并按規(guī)定提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書等材料，經(jīng)認(rèn)定合格后享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、材料及復(fù)審周期等按四川省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
一、申報(bào)對(duì)象與病種范圍
參保對(duì)象
所有參加巴中市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，只要所患疾病屬于規(guī)定病種范圍，均可自愿申請(qǐng)。病種范圍
巴中市門診特病分為門診慢性病和門診特殊疾病兩大類，共62種。具體如下：
類別 | 數(shù)量 | 代表病種舉例 |
|---|---|---|
門診慢性病 | 33種 | 甲狀腺功能異常、糖尿病伴并發(fā)癥、高血壓2級(jí)及以上、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、癲癇等 |
門診特殊疾病 | 29種 | 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、慢性腎功能衰竭透析治療、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 |
二、申報(bào)條件與認(rèn)定材料
申報(bào)條件
- 疾病須屬于巴中市門診特病病種庫內(nèi)病種，且病情符合四川省統(tǒng)一認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。
- 部分臨床可治愈的病種設(shè)有待遇有效期，期滿需重新申請(qǐng)認(rèn)定。
- 省內(nèi)異地就醫(yī)可就地認(rèn)定，結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)。
認(rèn)定材料
申報(bào)時(shí)需向認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交以下材料：- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢查報(bào)告、病歷及病情診斷證明書。
- 部分病種需提供長期隨訪記錄或特殊檢查結(jié)果（如影像學(xué)、病理學(xué)報(bào)告等）。
材料類別 | 具體要求 |
|---|---|
基礎(chǔ)材料 | 病情診斷證明書、門診/住院病歷、相關(guān)檢查報(bào)告 |
輔助材料 | 部分病種需提供近半年至一年內(nèi)治療記錄、特殊檢驗(yàn)單（如基因檢測(cè)、病理報(bào)告等） |
異地申報(bào) | 省內(nèi)異地就醫(yī)認(rèn)定結(jié)果省內(nèi)互認(rèn)，無需重復(fù)提交材料 |
三、認(rèn)定流程與復(fù)審管理
認(rèn)定流程
- 委托認(rèn)定：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將認(rèn)定工作委托給符合條件的二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
- 提交申請(qǐng)：參保人員向認(rèn)定機(jī)構(gòu)提交完整材料，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家審核。
- 結(jié)果反饋：認(rèn)定通過后，門診慢性病自認(rèn)定之日起享受待遇，門診特殊疾病自確診之日起享受待遇。
復(fù)審管理
- 復(fù)審周期：按《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病病種及認(rèn)定依據(jù)》執(zhí)行，部分病種需定期復(fù)審。
- 退出機(jī)制：臨床可治愈病種待遇期滿后未重新認(rèn)定或不符合條件者，自動(dòng)退出保障范圍。
管理環(huán)節(jié) | 主要內(nèi)容 |
|---|---|
初審與復(fù)核 | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立兩級(jí)認(rèn)定制度，確保認(rèn)定準(zhǔn)確 |
復(fù)審周期 | 各病種復(fù)審周期不同，部分需每年或每兩年復(fù)審一次 |
異地管理 | 省內(nèi)異地認(rèn)定結(jié)果互認(rèn)，減少重復(fù)申報(bào) |
四、待遇保障與報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
報(bào)銷范圍
符合醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材，且用于認(rèn)定病種治療的門診費(fèi)用。報(bào)銷比例與限額
- 門診慢性病：職工醫(yī)保報(bào)銷90%，居民醫(yī)保報(bào)銷90%，年度限額按病種最高限額結(jié)算，患多種慢性病按最高限額病種合并計(jì)算。
- 門診特殊疾病：職工醫(yī)保報(bào)銷70%，居民醫(yī)保報(bào)銷60%，年度只扣減一次二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線。
待遇類型 | 職工醫(yī)保報(bào)銷比例 | 居民醫(yī)保報(bào)銷比例 | 起付線與限額說明 |
|---|---|---|---|
門診慢性病 | 90% | 90% | 按病種設(shè)年度最高支付限額，多病種取最高限額 |
門診特殊疾病 | 70% | 60% | 年度僅扣一次住院起付線，無單獨(dú)限額 |
巴中市門診特病政策通過統(tǒng)一病種、規(guī)范認(rèn)定、優(yōu)化待遇，切實(shí)減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，保障廣大參保人員公平享有基本醫(yī)療保障。