46種病種，參保且繳費(fèi)正常，符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
2025年山西長(zhǎng)治門診慢特病申請(qǐng)需滿足三項(xiàng)核心條件：一是參保狀態(tài)正常，即參加長(zhǎng)治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并正常繳費(fèi)；二是病種符合目錄，所患疾病需在山西省統(tǒng)一規(guī)定的46種門診慢特病病種范圍內(nèi)；三是病情達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，需符合對(duì)應(yīng)病種的準(zhǔn)入（認(rèn)定）標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷依據(jù)、檢查指標(biāo)及并發(fā)癥要求等。
一、參保與繳費(fèi)要求
參保類型
申請(qǐng)人需為長(zhǎng)治市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，且正常繳費(fèi)并享受醫(yī)保待遇。繳費(fèi)狀態(tài)
申請(qǐng)時(shí)需確保醫(yī)保處于有效繳費(fèi)狀態(tài)，斷繳或暫停待遇期間無(wú)法申請(qǐng)。
二、病種范圍與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
病種分類及目錄
長(zhǎng)治市執(zhí)行山西省統(tǒng)一的46種門診慢特病病種，分為門診特殊疾病和門診慢性病兩類：類別 病種數(shù)量 代表性病種 門診特殊疾病 11種 惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、尿毒癥透析、重性精神疾病、血友病等 門診慢性病 35種 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）、高血壓3級(jí)（極高危）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)
每種病種需滿足明確的診斷依據(jù)和客觀檢查指標(biāo)。例如：- 糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥）：需提供近1年內(nèi)糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7.0%的檢測(cè)報(bào)告，或合并糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥的診斷證明。
- 高血壓3級(jí)（極高危）：需提供不同日3次血壓測(cè)量值≥180/110mmHg的記錄，或合并心、腦、腎等靶器官損害的檢查結(jié)果（如心肌梗死病史、腎功能不全指標(biāo)異常）。
互斥病種規(guī)則
部分病種不可同時(shí)申請(qǐng)，如尿毒癥透析與慢性腎功能不全、肝硬化（失代償期） 與病毒性肝炎等，具體以山西省醫(yī)保局公布的互斥病種清單為準(zhǔn)。
三、申請(qǐng)材料與流程
核心材料清單
材料類型 具體要求 身份證明 申請(qǐng)人身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡（醫(yī)保卡）原件及復(fù)印件；代辦需額外提供代辦人身份證。 申請(qǐng)表 《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》（可在醫(yī)保局官網(wǎng)下載或定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取，需本人或家屬簽名）。 病歷資料 近1年內(nèi)與申請(qǐng)病種相關(guān)的住院病歷（出院小結(jié)需醫(yī)院蓋章）或門診病歷，包含詳細(xì)病史記錄。 檢查報(bào)告 符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告單（如糖尿病需糖化血紅蛋白報(bào)告，冠心病需冠脈造影報(bào)告等）。 診斷證明 由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確診斷名稱并加蓋醫(yī)院專用章。 辦理流程
- 線上申請(qǐng)：通過(guò)“山西醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)或“山西醫(yī)保公共服務(wù)網(wǎng)上服務(wù)大廳”上傳材料，填寫個(gè)人信息及病種信息，提交后等待審核結(jié)果（通常20個(gè)工作日內(nèi)反饋）。
- 線下申請(qǐng)：攜帶材料至二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦窗口提交，醫(yī)院初審?fù)ㄟ^(guò)后報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核，通過(guò)后即可享受待遇。
待遇生效與管理
- 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：需選定1-3家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院作為慢特病治療機(jī)構(gòu)，僅限在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用可報(bào)銷。
- 年度復(fù)核：部分病種需每年提交復(fù)查報(bào)告（如系統(tǒng)性紅斑狼瘡），未按時(shí)復(fù)核將暫停待遇。
符合條件的參?；颊咄ㄟ^(guò)規(guī)范申請(qǐng)，可享受不設(shè)起付線、醫(yī)?；鹬Ц?0% 的門診慢特病報(bào)銷待遇，有效減輕長(zhǎng)期門診治療負(fù)擔(dān)。申請(qǐng)前建議通過(guò)長(zhǎng)治市醫(yī)保局官網(wǎng)或熱線（0355-12393）確認(rèn)最新病種目錄及材料要求，確保一次通過(guò)審核。