二級(jí)及以上醫(yī)院確診證明、醫(yī)保電子憑證、3個(gè)月內(nèi)檢查報(bào)告
2025年甘肅省隴南市門診特病申請(qǐng)需提交身份證明、醫(yī)療診斷材料、申請(qǐng)表及輔助證明文件，材料需經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)。以下為具體細(xì)則：
一、基礎(chǔ)身份材料
個(gè)人身份證明
- 身份證原件及復(fù)印件（未成年人需戶口本）。
- 社保卡或醫(yī)保電子憑證（需激活醫(yī)保功能）。
- 1寸白底免冠照片2張（部分地區(qū)支持電子照）。
參保證明
職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保參保證明（可通過(guò)甘肅政務(wù)服務(wù)網(wǎng)或醫(yī)保局官網(wǎng)下載）。
二、醫(yī)療診斷材料
核心醫(yī)療文件
- 二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院出具的門診特病診斷證明（需加蓋醫(yī)院公章）。
- 6個(gè)月內(nèi)相關(guān)檢查報(bào)告（如病理報(bào)告、CT/MRI影像、血糖/血壓監(jiān)測(cè)記錄等）。
- 完整病歷資料：包括門診病歷、住院記錄、用藥清單等。
病種專項(xiàng)材料
病種類型 專項(xiàng)材料要求 惡性腫瘤 病理學(xué)檢查報(bào)告或影像學(xué)確診證明 糖尿病/高血壓 連續(xù)3個(gè)月血糖/血壓監(jiān)測(cè)記錄及并發(fā)癥檢查報(bào)告 器官移植術(shù)后 手術(shù)記錄、抗排異治療證明及用藥清單 尿毒癥透析 血液透析記錄單、腎功能檢測(cè)報(bào)告
三、申請(qǐng)流程文件
《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢特病申請(qǐng)表》
由認(rèn)定機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并指導(dǎo)填寫，需明確申報(bào)病種、病史簡(jiǎn)述及聯(lián)系方式。
門診慢特病登記卡
審核通過(guò)后發(fā)放，包含姓名、身份證號(hào)、參保地、病種名稱、有效期等信息，需醫(yī)保局蓋章。
四、特殊情形補(bǔ)充材料
委托代辦
代辦人身份證原件及復(fù)印件、患者親筆簽名的委托書。
異地就醫(yī)
異地安置證明、轉(zhuǎn)診備案記錄（通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP辦理）。
申請(qǐng)材料提交后，10-15個(gè)工作日內(nèi)完成審核，通過(guò)后即可享受門診特病報(bào)銷待遇。職工醫(yī)保年度限額最高30萬(wàn)元，報(bào)銷比例達(dá)90%；居民醫(yī)保限額20萬(wàn)元，報(bào)銷比例80%。材料缺失或信息不全會(huì)導(dǎo)致審核延遲，建議提前通過(guò)隴南醫(yī)保微信公眾號(hào)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？谱稍冾A(yù)審。