連續(xù)參保繳費(fèi)滿(mǎn)36個(gè)月，覆蓋38種特殊病種，審核時(shí)限壓縮至15個(gè)工作日
申請(qǐng)特殊門(mén)診待遇需滿(mǎn)足基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀態(tài)正常、確診疾病列入蚌埠市特殊門(mén)診病種目錄、提供二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明等核心條件。具體需結(jié)合參保類(lèi)型、病種嚴(yán)重程度及醫(yī)療材料完整性綜合判定，職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保申請(qǐng)者均需通過(guò)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。
（一）參保資格要求
參保狀態(tài)有效性
職工醫(yī)保：需連續(xù)參保繳費(fèi)滿(mǎn)36個(gè)月，斷繳不超過(guò)3個(gè)月可補(bǔ)繳恢復(fù)待遇。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：需在集中繳費(fèi)期完成繳費(fèi)，年度內(nèi)未繳費(fèi)者無(wú)法申請(qǐng)。
退休人員：需滿(mǎn)足職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限（男性25年/女性20年）或居民醫(yī)保終身繳費(fèi)政策。
參保類(lèi)型與報(bào)銷(xiāo)比例對(duì)比
參保類(lèi)型 年度起付線(xiàn) 報(bào)銷(xiāo)比例（在職） 報(bào)銷(xiāo)比例（退休） 職工醫(yī)保 800元 85%-95% 90%-98% 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 1200元 65%-80% 75%-85%
（二）病種范圍與診斷標(biāo)準(zhǔn)
特殊門(mén)診病種目錄
2025年蚌埠市納入管理的病種擴(kuò)展至38類(lèi)，包括：慢性腎功能衰竭透析治療
惡性腫瘤化療與放療
器官移植術(shù)后抗排異治療
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
糖尿病合并并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變、腎病）
病種支付限額對(duì)比
病種類(lèi)別 年度支付限額（職工） 年度支付限額（居民） 惡性腫瘤 20萬(wàn)元 12萬(wàn)元 慢性腎功能衰竭 8萬(wàn)元 5萬(wàn)元 器官移植術(shù)后抗排異 15萬(wàn)元 10萬(wàn)元
（三）申請(qǐng)材料與流程
必備材料清單
醫(yī)保憑證（電子憑證/社保卡）
二級(jí)及以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明書(shū)（需副主任醫(yī)師以上簽字）
病歷資料（含病理報(bào)告、影像學(xué)檢查等）
《蚌埠市特殊門(mén)診待遇申請(qǐng)表》（單位或社區(qū)蓋章）
審核與待遇生效
線(xiàn)上辦理：通過(guò)“皖事通”APP上傳材料，15個(gè)工作日內(nèi)完成審核。
線(xiàn)下辦理：醫(yī)保服務(wù)窗口現(xiàn)場(chǎng)提交，即時(shí)受理后20個(gè)工作日內(nèi)反饋結(jié)果。
待遇有效期：審核通過(guò)次月起生效，與住院待遇互不影響。
特殊門(mén)診政策通過(guò)精細(xì)化病種管理與差異化報(bào)銷(xiāo)機(jī)制，重點(diǎn)保障重大疾病患者長(zhǎng)期醫(yī)療需求。參保人需注意定期更新診斷證明（每兩年復(fù)核一次），避免因材料過(guò)期影響待遇享受。2025年起，蚌埠市增設(shè)跨省異地就醫(yī)特殊門(mén)診直接結(jié)算試點(diǎn)，異地安置患者可同步享受待遇。