參加城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保且患有指定慢性病的參保人
2025年山西大同特殊門診申報主要面向長期需門診治療的慢性病患者，需滿足醫(yī)保參保條件并提交完整醫(yī)學(xué)材料。政策覆蓋病種廣泛，需通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，審核通過后按月享受門診待遇。具體如下：
一、申報基本條件
參保資格要求
- 申請人需連續(xù)繳納山西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險滿12個月。
- 未成年人或低收入群體可憑民政部門證明放寬繳費(fèi)時限要求。
疾病范圍限制
- 納入病種： 高血壓（III級）、糖尿?。ò椴l(fā)癥）、惡性腫瘤放化療等25類慢性病（見下表對比）。
- 排除情形： 急性傳染病、非慢性病門診治療等。
特殊門診覆蓋病種待遇對比表：
病種類型 年報銷限額（元） 報銷比例 起付標(biāo)準(zhǔn)（元） 高血壓III級 3000 75% 200 糖尿病并發(fā)癥 5000 80% 100 惡性腫瘤放化療 10000 85% 0 器官移植抗排異 15000 90% 0
二、材料與流程規(guī)范
必備材料清單
- 身份證明： 醫(yī)保卡、身份證原件及復(fù)印件。
- 醫(yī)學(xué)證明： 二級以上醫(yī)院出具的診斷證明書、病歷檔案及近期檢查報告單。
- 其他文件： 《特殊門診申請表》（社區(qū)/醫(yī)院領(lǐng)?。?/li>
申報步驟
- 提交申請： 向參保地縣區(qū)級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?/strong>提交材料（每年3月/9月集中受理）。
- 專家審核： 醫(yī)保局組織醫(yī)學(xué)專家組鑒定（20個工作日內(nèi)完成）。
- 結(jié)果通知： 審核通過者發(fā)放《特殊門診待遇證》，次月生效。
三、待遇標(biāo)準(zhǔn)與限制
報銷規(guī)則
- 支付范圍： 僅限與認(rèn)定病種直接相關(guān)的藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)。
- 限額管理： 單病種年度限額（見上表），多病種疊加限額不超過18000元。
終止情形
- 參保中斷超過3個月
- 提供虛假材料或轉(zhuǎn)借醫(yī)保憑證
政策強(qiáng)調(diào)動態(tài)調(diào)整機(jī)制，2025年將根據(jù)基金運(yùn)行情況優(yōu)化病種目錄，建議參保人關(guān)注大同市醫(yī)療保障局官網(wǎng)公示信息。及時申報可減輕長期用藥負(fù)擔(dān)，未通過者需復(fù)核補(bǔ)充材料后再次申請。