5類核心材料
辦理2025年內(nèi)蒙古包頭門診特殊病種需準(zhǔn)備身份類、申請(qǐng)表類、病歷類、診斷證明類、檢查報(bào)告類共5類材料，具體包括有效身份證件、《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》、住院或門診病歷、二級(jí)及以上醫(yī)院診斷證明、相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，材料需完整且符合病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。
一、身份與參保證明材料
- 基礎(chǔ)身份證明
- 申請(qǐng)人有效身份證原件及復(fù)印件（若代辦，需額外提供代辦人身份證原件及復(fù)印件）。
- 社會(huì)保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬?fù)印件，確?？ㄆ瑺顟B(tài)正常。
二、申請(qǐng)表與申報(bào)材料
- 核心申請(qǐng)表
《門診慢特病病種待遇認(rèn)定申請(qǐng)表》：可通過(guò)包頭市醫(yī)療保障局官網(wǎng)下載或到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦/醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口領(lǐng)取，需填寫個(gè)人信息、申請(qǐng)病種、病史等，本人或家屬簽字確認(rèn)。
三、病歷與診斷證明材料
- 病歷資料
- 住院病歷：若因申請(qǐng)病種住院，需提供出院小結(jié)（出院記錄）原件或復(fù)印件（醫(yī)院蓋章），需包含明確診斷、治療過(guò)程及病情描述。
- 門診病歷：近1年內(nèi)完整門診病歷原件，需體現(xiàn)疾病診斷、用藥記錄及復(fù)診情況。
- 診斷證明
由二級(jí)及以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開(kāi)具，明確疾病名稱（需與申請(qǐng)病種一致）、病情概述，并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。
四、檢查檢驗(yàn)報(bào)告材料
- 病種相關(guān)報(bào)告
根據(jù)申請(qǐng)病種提供近1年內(nèi)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的檢查檢驗(yàn)報(bào)告，需醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具并蓋章，具體如下表：
| 病種類型 | 必備檢查檢驗(yàn)報(bào)告 |
|---|---|
| 高血壓 | 不同日多次血壓測(cè)量記錄、心電圖、心臟彩超、腎功能檢查報(bào)告 |
| 糖尿病 | 空腹/餐后血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、尿微量白蛋白、眼底檢查報(bào)告 |
| 冠心病 | 冠脈造影報(bào)告、心電圖（靜息/動(dòng)態(tài)/負(fù)荷）、心臟彩超 |
| 惡性腫瘤 | 病理診斷報(bào)告（金標(biāo)準(zhǔn)）、影像學(xué)報(bào)告（CT/MRI/B超）、手術(shù)/放化療記錄 |
| 尿毒癥透析 | 腎功能檢查、透析記錄、電解質(zhì)報(bào)告 |
五、其他輔助材料
- 特殊情況材料
- 異地就醫(yī)或急診：需額外提供醫(yī)療費(fèi)明細(xì)、處方、長(zhǎng)期/臨時(shí)醫(yī)囑。
- 委托辦理：需提供代辦委托書（注明委托事項(xiàng)及雙方簽字）。
- 照片：部分定點(diǎn)醫(yī)院要求提供近期1寸免冠照片1張（用于《特殊病種門診專用病歷》）。
辦理門診特殊病種需確保材料齊全、真實(shí)且符合包頭市門診慢特病病種目錄及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，建議提前通過(guò)包頭市醫(yī)療保障局官網(wǎng)或咨詢熱線（0472-12393） 確認(rèn)最新要求，避免因材料缺失影響審批。材料準(zhǔn)備完成后，可通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交，審核通過(guò)后即可享受相應(yīng)門診報(bào)銷待遇。