21-25種病種，即時(shí)辦結(jié)，最高報(bào)銷50000元/年
2025年青海西寧門診特殊病慢性?。ㄩT特?。┥陥?bào)條件涵蓋病種范圍、辦理?xiàng)l件、申報(bào)材料、辦理流程、鑒定機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)院選擇及報(bào)銷辦法等核心內(nèi)容，參保人員需符合相應(yīng)病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，提交完整材料，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定后即可享受待遇，報(bào)銷比例根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)和參保類型有所不同，最高年度封頂線可達(dá)50000元。
一、病種范圍
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門特病種（21種） 包括糖尿病、高血壓Ⅲ期、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析治療、慢性支氣管炎及肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、膽結(jié)石和泌尿結(jié)石等體外震波碎石治療、肝硬化、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、冠心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、中風(fēng)后遺癥、重性精神病、再生障礙性貧血、帕金森病、器官移植術(shù)后服用免疫調(diào)節(jié)劑、血友病。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門特病種（25種） 包括糖尿病、高血壓、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭的腎透析(終末期腎病透析)、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、慢性支氣管炎及肺氣腫、慢性肺源性心臟病、慢性風(fēng)濕性心臟病、冠心病、慢性乙型肝炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腎炎、中風(fēng)后遺癥、精神病、慢性胰腺炎、慢性宮頸炎、耐藥性結(jié)核病、慢性胃炎、消化性潰瘍、盆腔炎、慢性膽囊炎、痛風(fēng)、癲癇。
對(duì)比項(xiàng) | 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保病種數(shù) | 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病種數(shù) | 共同病種數(shù) | 獨(dú)有病種示例 |
|---|---|---|---|---|
病種數(shù)量 | 21種 | 25種 | 19種 | 職工：膽結(jié)石碎石；居民：慢性胃炎 |
特殊病種占比 | 約40% | 約35% | - | - |
覆蓋疾病類別 | 8大類 | 10大類 | - | - |
二、辦理?xiàng)l件
基本參保條件 參保人員所患疾病必須符合《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》或《西寧市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病慢性病門診資格準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保靈活就業(yè)人員須按8%繳費(fèi)方可申報(bào)。
疾病診斷標(biāo)準(zhǔn) 不同病種有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，如糖尿病需滿足血糖檢測(cè)、糖化血紅蛋白等指標(biāo)；高血壓需非同日多次血壓測(cè)定達(dá)標(biāo)；惡性腫瘤需病理組織學(xué)或影像學(xué)確診等。具體標(biāo)準(zhǔn)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專業(yè)醫(yī)師依據(jù)臨床診療規(guī)范判定。
病種類型 | 核心診斷依據(jù) | 輔助檢查要求 | 認(rèn)定主體 |
|---|---|---|---|
代謝性疾病 | 血糖、血壓、血脂等生化指標(biāo) | 連續(xù)監(jiān)測(cè)記錄 | 內(nèi)分泌科醫(yī)師 |
惡性腫瘤 | 病理學(xué)報(bào)告、影像學(xué)檢查 | 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè) | 腫瘤科醫(yī)師 |
器官衰竭 | 功能檢測(cè)指標(biāo)（如腎小球?yàn)V過(guò)率） | 影像學(xué)檢查 | 相關(guān)?？漆t(yī)師 |
精神疾病 | 精神科量表評(píng)估、病史記錄 | 心理測(cè)評(píng) | 精神科醫(yī)師 |
三、申報(bào)材料
基礎(chǔ)身份材料社會(huì)保障卡或身份證復(fù)印件、小二寸照片一張。
疾病證明材料 有住院史的參保患者需提供住院病案首頁(yè)、入院記錄、出院記錄（小結(jié)）和疾病相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單；無(wú)住院史者需提供2-3年的疾病相關(guān)檢查檢驗(yàn)門診報(bào)告單。異地安置人員提供的資料應(yīng)為居住地二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的資料。
鑒定表格材料 鑒定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《青海省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病慢性病鑒定表》，需加蓋公章。
材料類型 | 具體要求 | 有效期要求 | 特殊情況說(shuō)明 |
|---|---|---|---|
身份證明 | 復(fù)印件清晰可辨 | 長(zhǎng)期有效 | 社?？ㄐ杓せ罱鹑诠δ?/p> |
照片 | 小二寸免冠照片 | 6個(gè)月內(nèi) | 底色無(wú)特殊要求 |
住院病歷 | 完整病案首頁(yè)、出入院記錄 | 2年內(nèi) | 需加蓋醫(yī)院公章 |
門診檢查 | 連續(xù)檢查記錄 | 2-3年內(nèi) | 需體現(xiàn)疾病進(jìn)展或治療情況 |
鑒定表 | 醫(yī)師填寫、醫(yī)院蓋章 | 申報(bào)時(shí)有效 | 一式兩份 |
四、辦理流程
醫(yī)療機(jī)構(gòu)鑒定 參?；颊叱稚陥?bào)資料到受委托的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療鑒定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，及時(shí)填寫鑒定表并加蓋公章，連同相關(guān)病歷資料交付參保人員。
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理 參保人員將鑒定材料提交至參保地區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診特殊病慢性病醫(yī)保待遇享受手續(xù)。辦理實(shí)行即時(shí)辦結(jié)，自系統(tǒng)審核通過(guò)之日起享受相關(guān)病種待遇。
多種受理方式 包括經(jīng)辦大廳受理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理、個(gè)人醫(yī)保APP申請(qǐng)受理等，通過(guò)多種方式方便參保人員辦理。
辦理環(huán)節(jié) | 辦理主體 | 辦理時(shí)限 | 注意事項(xiàng) |
|---|---|---|---|
材料準(zhǔn)備 | 參保人員本人 | - | 確保材料完整、真實(shí) |
醫(yī)療鑒定 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 當(dāng)場(chǎng)完成 | 部分病種需?？漆t(yī)院鑒定 |
待遇審批 | 區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 即時(shí)辦結(jié) | 系統(tǒng)自動(dòng)標(biāo)識(shí) |
待遇享受 | 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 審批后生效 | 按規(guī)定定點(diǎn)就醫(yī) |
五、鑒定與就醫(yī)機(jī)構(gòu)
鑒定機(jī)構(gòu) 西寧市確定26家二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為門特病醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)，包括青海省人民醫(yī)院、青海大學(xué)附屬醫(yī)院、青海省紅十字醫(yī)院等。其中，精神病由青海省第三人民醫(yī)院負(fù)責(zé)，慢性乙型肝炎、耐藥性結(jié)核病由青海省第四人民醫(yī)院或有傳染病?？频娜?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。
就醫(yī)定點(diǎn)選擇惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、血友病、肝硬化等特殊病種參保人員可選擇3家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)；其他病種患者選擇2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、1家二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人特殊病慢性病就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
機(jī)構(gòu)類型 | 數(shù)量 | 代表機(jī)構(gòu) | 鑒定/就醫(yī)范圍 |
|---|---|---|---|
綜合三甲醫(yī)院 | 6家 | 省人民醫(yī)院、青大附院等 | 所有病種 |
專科醫(yī)院 | 3家 | 省第三人民醫(yī)院（精神）、第四人民醫(yī)院（傳染） | 特定病種 |
市級(jí)醫(yī)院 | 5家 | 市一、二、三人民醫(yī)院等 | 大部分病種 |
區(qū)縣級(jí)醫(yī)院 | 12家 | 各區(qū)縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院 | 常見(jiàn)慢性病 |
六、報(bào)銷待遇
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保起付線：個(gè)人賬戶余額超過(guò)300元以上的，先從個(gè)人賬戶中支付，不足部分再?gòu)拈T診統(tǒng)籌基金中支付。 報(bào)銷比例：在職人員按三、二、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為65%、70%、75%；退休人員分別為70%、75%、80%。 封頂線：膽結(jié)石、泌尿結(jié)石碎石1500元/年/人；惡性腫瘤放化療10000元/年/人；丙型肝炎20000元/年/人；血友病40000元/年/人；腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后服用免疫調(diào)節(jié)劑50000元/年/人；其他病種3000元/年/人；享受兩種以上門特病待遇的再增加2000元。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)起付線：200元/年/人。 報(bào)銷比例：三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%、二級(jí)及以下70%。 封頂線：惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病10000元/年/人；其他病種2000元/年/人；合并多種特殊病的按最高定額的病種支付。
參保類型 | 起付線 | 三級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 | 一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例 | 最高封頂線 |
|---|---|---|---|---|
城鎮(zhèn)職工在職 | 300元 | 65% | 75% | 50000元 |
城鎮(zhèn)職工退休 | 300元 | 70% | 80% | 50000元 |
城鄉(xiāng)居民 | 200元 | 50% | 70% | 10000元 |
2025年青海西寧門特病申報(bào)政策通過(guò)明確病種范圍、規(guī)范辦理?xiàng)l件、簡(jiǎn)化申報(bào)材料、優(yōu)化辦理流程、擴(kuò)大鑒定機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、合理設(shè)置報(bào)銷待遇，構(gòu)建了完善的門診特殊病慢性病保障體系，有效減輕了參?；颊叩尼t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)保服務(wù)的可及性和便利性，為慢性病患者提供了持續(xù)穩(wěn)定的醫(yī)療保障。