67種病種、線(xiàn)上線(xiàn)下通辦、20個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)
2025年甘肅慶陽(yáng)辦理門(mén)診特病需提交有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡、《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》、符合規(guī)定期限的住院病歷或體檢資料、門(mén)診病歷、相關(guān)檢查資料，并有副主任以上醫(yī)師診斷證明及專(zhuān)科診療計(jì)劃。參保人員可通過(guò)甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)線(xiàn)上申報(bào)，或到具有門(mén)診特病認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口線(xiàn)下辦理，市內(nèi)通辦，認(rèn)定通過(guò)后由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案并錄入系統(tǒng)，辦理時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日。
一、門(mén)診特病辦理基本條件
參保身份
- 正常參加慶陽(yáng)市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。
- 患有慶陽(yáng)市門(mén)診特病67種病種范圍內(nèi)疾病，需長(zhǎng)期使用處方藥。
病種范圍
- 全省統(tǒng)一納入63種Ⅰ類(lèi)病種，慶陽(yáng)根據(jù)實(shí)際情況增補(bǔ)4種Ⅱ類(lèi)病種。
- 職工與居民病種完全一致，每人最多可申報(bào)兩種病種。
待遇享受
- 報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線(xiàn)，支付比例職工85%-90%，居民70%-80%。
- 年度支付限額僅限當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)至次年。
病種類(lèi)別 | 職工支付比例 | 居民支付比例 | 備注 |
|---|---|---|---|
普通保障病種 | 85% | 70% | 共57種 |
嚴(yán)重病種 | 90% | 80% | 共10種，如惡性腫瘤、血液透析等 |
二、門(mén)診特病辦理流程
材料準(zhǔn)備
- 有效身份證件或醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡。
- 《甘肅省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢特病申請(qǐng)表》。
- 住院病歷或體檢資料、門(mén)診病歷、相關(guān)檢查資料，副主任以上醫(yī)師診斷證明及專(zhuān)科診療計(jì)劃。
辦理方式
- 線(xiàn)上辦理：登錄甘肅醫(yī)保公共服務(wù)平臺(tái)，按提示上傳材料，提交申請(qǐng)。
- 線(xiàn)下辦理：到市內(nèi)具有門(mén)診特病認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口提交材料，可就近辦理。
認(rèn)定與備案
- 醫(yī)療機(jī)構(gòu)15個(gè)工作日內(nèi)完成認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)果報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
- 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)5個(gè)工作日內(nèi)完成備案并錄入系統(tǒng)，總時(shí)限不超過(guò)20個(gè)工作日。
- 參保人可通過(guò)短信、電話(huà)、書(shū)面或醫(yī)保平臺(tái)查詢(xún)認(rèn)定結(jié)果。
辦理環(huán)節(jié) | 辦理時(shí)限 | 辦理方式 | 備注 |
|---|---|---|---|
材料提交 | 即時(shí) | 線(xiàn)上平臺(tái)/醫(yī)療機(jī)構(gòu)窗口 | 確保材料齊全 |
醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定 | 15個(gè)工作日內(nèi) | 具有認(rèn)定資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 按省級(jí)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格審核 |
醫(yī)保經(jīng)辦備案 | 5個(gè)工作日內(nèi) | 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu) | 錄入系統(tǒng)并通知參保人 |
三、待遇享受與注意事項(xiàng)
待遇享受周期
- 以自然年度為周期，認(rèn)定后從當(dāng)月起享受待遇。
- 年度限額按剩余月份折算，不可跨年累計(jì)。
病種變更
- 病情變化需變更病種的，當(dāng)年未產(chǎn)生費(fèi)用的病種可變更，已產(chǎn)生費(fèi)用的病種不予變更。
- 10種嚴(yán)重病種（如惡性腫瘤、血液透析等）變更不受限制。
就醫(yī)結(jié)算
- 省內(nèi)直接結(jié)算：持醫(yī)保碼、身份證或社?？?/strong>在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
- 跨省直接結(jié)算：辦理跨省異地就醫(yī)備案后，在省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，目前僅限10種病種。
- 手工報(bào)銷(xiāo)：未直接結(jié)算的，持發(fā)票、處方、費(fèi)用明細(xì)清單等到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)。
結(jié)算方式 | 適用范圍 | 所需材料 | 備注 |
|---|---|---|---|
省內(nèi)直接結(jié)算 | 省內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 醫(yī)保碼、身份證或社?？?/p> | 無(wú)需額外材料 |
跨省直接結(jié)算 | 省外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 醫(yī)保碼、身份證或社保卡、跨省備案 | 僅限10種病種 |
手工報(bào)銷(xiāo) | 未直接結(jié)算的費(fèi)用 | 發(fā)票、處方復(fù)印件、費(fèi)用明細(xì)清單 | 職工可藥店購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)，居民不可 |
辦理門(mén)診特病需提前準(zhǔn)備好身份證明、申請(qǐng)表及相關(guān)病歷資料，選擇線(xiàn)上或線(xiàn)下方式提交，確保材料真實(shí)齊全。認(rèn)定通過(guò)后，待遇按病種限額和比例享受，就醫(yī)結(jié)算盡量選擇直接結(jié)算方式，避免手工報(bào)銷(xiāo)繁瑣。參保人員應(yīng)關(guān)注復(fù)審期限，及時(shí)續(xù)辦，保障待遇連續(xù)性。