需同時滿足參保狀態(tài)正常、病種在目錄內、病情達標三大條件。
2025年江蘇徐州辦理門診特病需已參加職工或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并正常繳費，確診疾病在當?shù)蒯t(yī)保目錄內（如惡性腫瘤、糖尿病等），且病情符合對應病種的準入標準（如檢查指標、并發(fā)癥要求等），同時需提供指定材料并通過審核。
一、核心申請條件
1. 參保資格要求
- 職工醫(yī)保：徐州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員，正常繳費且享受待遇。
- 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：包括城鄉(xiāng)居民、學生兒童等群體，正常繳費參保。
2. 病種范圍要求
| 醫(yī)保類型 | 門診特病（門特）病種 | 門診慢性?。ㄩT慢）病種 |
|---|---|---|
| 職工醫(yī)保 | 惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、嚴重精神障礙、血友病、器官移植抗排異治療等8類20種 | 高血壓、糖尿病、冠心病等3類37種 |
| 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保 | 職工醫(yī)保門特病種+兒童Ⅰ型糖尿病、孤獨癥、生長激素缺乏癥等共29種 | 重點覆蓋“兩病”（高血壓、糖尿?。?/td> |
3. 病情準入標準
需符合病種對應的醫(yī)學診斷標準，如：
- 糖尿病：需提供多次空腹/餐后血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）報告，合并并發(fā)癥者優(yōu)先。
- 惡性腫瘤：需病理診斷報告、影像學檢查結果或放化療記錄。
- 高血壓：不同日多次血壓測量記錄，合并心、腎等并發(fā)癥者需提供相應檢查（如心臟彩超、腎功能報告）。
二、必備申請材料
1. 基礎身份材料
- 申請人有效身份證原件及復印件。
- 社會保障卡（醫(yī)?？ǎ┰皬陀〖?/li>
- 代辦需額外提供代辦人身份證。
2. 核心醫(yī)學材料
- 申請表：《門診慢特病病種待遇認定申請表》（醫(yī)保局官網(wǎng)下載或醫(yī)院領取，需本人簽名）。
- 診斷證明：二級及以上定點醫(yī)院副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生開具，明確疾病名稱并加蓋醫(yī)院診斷證明專用章。
- 病歷資料：近1年內住院病歷（出院小結）或門診病歷，需反映病情穩(wěn)定性及治療過程。
- 檢查報告：符合準入標準的檢驗結果（如腫瘤病理報告、糖尿病血糖監(jiān)測記錄、高血壓并發(fā)癥檢查等）。
三、辦理流程與注意事項
1. 辦理步驟
- 確認病種與標準：通過徐州市醫(yī)保局官網(wǎng)或公眾號查詢《門診慢特病病種目錄及準入標準》，確認疾病是否在列及具體要求。
- 準備材料：按要求整理身份證、醫(yī)保卡、病歷、檢查報告等，確保材料完整且在有效期內（如診斷證明需近1年）。
- 提交申請：線上通過“國家醫(yī)保服務平臺”APP上傳材料，或線下到定點醫(yī)院醫(yī)保辦/醫(yī)保經(jīng)辦機構窗口提交。
- 審核與生效：由醫(yī)保專家委員會集中評審（季度末評審），通過后次月享受待遇，未通過將書面告知原因。
2. 關鍵注意事項
- 定點選擇：需選定1-3家醫(yī)保定點醫(yī)療機構（含不同等級醫(yī)院），作為后續(xù)治療機構。
- 材料時效：診斷證明、檢查報告需為近1年內，過期材料無效。
- 待遇復核：部分病種需定期復核（如高血壓、糖尿病每年需上傳最新用藥記錄），未復核將暫停報銷。
門診特病是減輕長期門診費用負擔的重要保障，符合條件的參保人員可通過線上或線下渠道申請，重點關注病種目錄、病情標準及材料完整性，確保及時享受高比例報銷待遇（職工三級醫(yī)院60%、二級70%，居民“兩病”報銷50%-80%）。