41種病種可申請，二級及以上醫(yī)院確診，全年最高報銷12萬元
2025年內蒙古鄂爾多斯市針對門診特殊病種的申請條件及待遇政策進行了優(yōu)化調整，覆蓋惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植術后抗排異等41種疾病。符合條件的參保人可享受門診用藥及檢查費用的高比例報銷，年度限額內報銷比例最高達85%-95%。
一、覆蓋病種與認定標準
疾病范圍
包括惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術后抗排異治療、高血壓Ⅲ期、糖尿病（伴并發(fā)癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等41種疾病。新增風濕性關節(jié)炎、潰瘍性結腸炎等病種，具體目錄可通過國家醫(yī)保服務平臺APP或當地醫(yī)保局官網查詢。醫(yī)學認定條件
- 確診要求：需由二級及以上定點醫(yī)療機構出具病歷、檢查報告及診斷證明。例如：
- 惡性腫瘤：需提供病理檢查報告或影像學確診證據。
- 尿毒癥：需提交至少3個月的規(guī)律透析治療記錄。
- 病程要求：部分慢性病需滿足病程門檻，如糖尿病需提供6個月以上血糖監(jiān)測記錄及并發(fā)癥證明。
- 確診要求：需由二級及以上定點醫(yī)療機構出具病歷、檢查報告及診斷證明。例如：
二、申請流程與材料
申請時間
- 常規(guī)病種：每年1月2日至3月31日集中受理。
- 新發(fā)重大疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤、器官移植）：每月均可提交申請，審批通過后次月生效。
所需材料
材料類型 具體內容 身份證明 身份證、醫(yī)?？ǎɑ螂娮討{證） 醫(yī)療證明 二級及以上醫(yī)院病歷、檢查報告、診斷書 申請表格 《門診特殊病種治療審批表》（醫(yī)保局官網下載） 其他 1寸白底照片2張（電子版可替代） 辦理渠道
- 線下：持材料至鄂爾多斯市醫(yī)保經辦中心或定點醫(yī)院醫(yī)?？铺峤?。
- 線上：通過“蒙速辦”APP上傳材料，10個工作日內反饋結果。
三、待遇標準與報銷規(guī)則
報銷比例
醫(yī)保類型 三級醫(yī)院報銷比例 二級醫(yī)院報銷比例 職工醫(yī)保 85%-95%（退休人員+2%-8%） 90%-100% 居民醫(yī)保 65%-80% 70%-85% 年度限額
- 職工醫(yī)保：12萬元（與住院費用共享封頂線）。
- 居民醫(yī)保：8萬元，部分病種（如惡性腫瘤）可額外申請補助。
異地就醫(yī)
備案后可直接結算，報銷比例按參保地標準執(zhí)行，無需墊付費用。
四、常見問題與注意事項
- 資格復審
每2年需重新提交病程證明，未復審者自動終止待遇。
- 定點醫(yī)院選擇
城鄉(xiāng)居民參保人可在全市范圍內選擇1家三級醫(yī)院和1家基層衛(wèi)生院作為定點。
- 違規(guī)情形
非定點機構就醫(yī)、超量開藥（超過2個月用量）等行為可能導致報銷資格暫停。
2025年鄂爾多斯市通過擴大病種范圍、簡化申請流程、提高報銷比例等措施，顯著減輕了特殊病種患者的門診負擔。建議參保人及時關注政策動態(tài)，通過正規(guī)渠道提交材料，確保醫(yī)療費用的合規(guī)報銷。對存在爭議的認定結果，可向市級醫(yī)保局申請專家復核，維護自身權益。