福建省基本醫(yī)保參保人、符合省定病種范圍、達到醫(yī)學確診標準。

在福建廈門，要申請門診慢特病，申請人必須是廈門職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的有效參保人員，且參保狀態(tài)為正常繳費，通常要求連續(xù)繳費滿 6 個月或以上，具體依醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定而定。所患疾病需在福建省醫(yī)療保障部門發(fā)布的《基本醫(yī)療保險門診特殊病種目錄》內(nèi)，該目錄涵蓋惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析等需長期門診治療、費用較高的慢性和重大疾病，2025 年以最新目錄為準。疾病需經(jīng)具備資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診斷，診斷機構(gòu)一般為二級甲等及以上公立醫(yī)院或醫(yī)保部門認定的同級別?？漆t(yī)院，診斷醫(yī)師為相關疾病領域副主任醫(yī)師及以上職稱的?？漆t(yī)師，診斷要有充分臨床檢查結(jié)果（如病理報告、影像學報告等）支持，并符合省級醫(yī)保部門制定的臨床診斷標準。

一、基本資格條件

1. 合法參保身份

申請人必須為廈門職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的有效參保人員，參保狀態(tài)需正常繳費，且申請時及待遇享受期內(nèi)需滿足相關連續(xù)繳費年限要求 （通常要求連續(xù)繳費滿 6 個月或以上，具體視醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定可能略有差異）。以下為廈門職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的對比：

2. 符合特疾病種范圍

所患疾病必須嚴格限定在福建省醫(yī)療保障部門正式發(fā)布的《基本醫(yī)療保險門診特殊病種目錄》之內(nèi)。該目錄包含需長期門診治療、費用較高的慢性疾病和重大疾病，具體如下表：

具體病種名單及診斷標準由省級醫(yī)保部門動態(tài)調(diào)整并公布，2025 年以最新目錄為準。

3. 達到醫(yī)學確診標準

申請人所患疾病必須經(jīng)過具備相應資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行規(guī)范診斷。

• 診斷機構(gòu)要求：通常要求為二級甲等及以上公立醫(yī)院或經(jīng)醫(yī)保部門認定的同等級別的?？漆t(yī)院。
• 診斷醫(yī)師要求：診斷醫(yī)師應為相關疾病領域的副主任醫(yī)師及以上職稱的?？漆t(yī)師。
• 診斷依據(jù)：診斷需有充分的臨床檢查結(jié)果（如病理報告、影像學報告、特定實驗室指標等）支持，并符合省級醫(yī)保部門制定的統(tǒng)一、嚴格的臨床診斷標準。僅憑臨床癥狀描述或門診病歷通常不夠。

二、申請所需材料

申請人（或代辦人）需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或其指定的受理點提交申請。通常需包括：

• 與申請病種相關的、能夠明確確診的完整病歷資料復印件，如門診病歷、住院病歷首頁及出院小結(jié)、關鍵的檢查檢驗報告單（如病理報告、CT/MRI 報告、生化全套報告等）。
• 《廈門市基本醫(yī)療保險特殊門診申請表》，需經(jīng)二級（含二級）以上綜合性（或?qū)？疲┒c醫(yī)院相關專業(yè)的主治（含主治）以上職稱醫(yī)師填寫，醫(yī)保辦審核蓋章。
• 醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡任選其一。

在廈門，申請門診慢特病需滿足參保身份、病種范圍、確診標準等條件，并按要求準備申請材料，通過規(guī)定流程進行申請，以確保自身應享有的醫(yī)療保障權(quán)益及時、充分地兌現(xiàn)。