符合13類(lèi)病種范圍、連續(xù)參保6個(gè)月、二級(jí)以上醫(yī)院確診證明
2025年江蘇泰州門(mén)診特殊病種（門(mén)特）申請(qǐng)需滿(mǎn)足病種目錄覆蓋、醫(yī)保參保狀態(tài)正常及醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明完整三大核心條件，具體實(shí)施細(xì)則如下：
一、病種范圍與認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)
覆蓋疾病類(lèi)型
- 基礎(chǔ)病種：高血壓（伴靶器官損害）、糖尿病（合并并發(fā)癥）、惡性腫瘤（含白血病）、慢性腎功能衰竭透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥精神?。ň穹至寻Y、雙相情感障礙）、帕金森病
- 擴(kuò)展病種：肝硬化（失代償期）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（重度活動(dòng)期）、冠心?。ㄖЪ苄g(shù)后或搭橋術(shù)后）、慢性阻塞性肺疾?。ㄖ囟龋?、腦卒中后遺癥（伴功能障礙）
病種分類(lèi) 需滿(mǎn)足的醫(yī)學(xué)條件（示例） 有效期 惡性腫瘤 病理報(bào)告、放化療/手術(shù)記錄 長(zhǎng)期有效 高血壓 血壓持續(xù)≥160/100mmHg+心/腎/眼損害證明 每2年復(fù)審 糖尿病 血糖控制不佳+視網(wǎng)膜病變/腎病/足潰瘍證據(jù) 每3年復(fù)審 特殊情形認(rèn)定
- 罕見(jiàn)病種：需經(jīng)省級(jí)三甲醫(yī)院出具診斷證明，并提交基因檢測(cè)報(bào)告或專(zhuān)科醫(yī)學(xué)會(huì)診意見(jiàn)
- 兒童患者：18周歲以下需提供生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估報(bào)告及監(jiān)護(hù)人連帶申請(qǐng)聲明
二、申請(qǐng)資格條件
參保要求
- 職工醫(yī)保：連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)6個(gè)月且申請(qǐng)時(shí)在保
- 居民醫(yī)保：當(dāng)年度參保繳費(fèi)成功（新生兒可追溯出生日起待遇）
- 異地參保者：需辦理泰州本地異地就醫(yī)備案，且原參保地?zé)o門(mén)特待遇沖突
醫(yī)學(xué)證明文件
- 必需材料：二級(jí)以上醫(yī)院出具的門(mén)特病種診斷證明書(shū)、門(mén)診/住院病歷（含檢查報(bào)告、治療方案）
- 補(bǔ)充材料：
- 近1年內(nèi)3次以上專(zhuān)科門(mén)診記錄
- 需長(zhǎng)期用藥的處方箋（至少2個(gè)月用量）
- 手術(shù)/介入治療者的手術(shù)記錄單或出院小結(jié)
三、辦理流程與時(shí)效
線(xiàn)上預(yù)審（可選）
登錄“泰州醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”上傳身份證、社?？?、診斷證明掃描件，3個(gè)工作日內(nèi)反饋初審結(jié)果
線(xiàn)下辦理（主渠道）
- 步驟1：至定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦領(lǐng)取《門(mén)特病種待遇申請(qǐng)表》，由主治醫(yī)師填寫(xiě)并蓋章
- 步驟2：攜帶材料至參保地醫(yī)保局窗口提交，15個(gè)工作日內(nèi)完成審核
- 步驟3：審核通過(guò)后，門(mén)特待遇自申請(qǐng)日起生效，有效期按病種類(lèi)型自動(dòng)設(shè)定
待遇追溯
首次申請(qǐng)前6個(gè)月內(nèi)產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，可憑票據(jù)一次性補(bǔ)報(bào)銷(xiāo)（限額5000元）
江蘇泰州門(mén)特政策通過(guò)精準(zhǔn)病種覆蓋與分級(jí)審核機(jī)制，顯著減輕慢性病患者的門(mén)診負(fù)擔(dān)。2025年新政進(jìn)一步簡(jiǎn)化材料要求、擴(kuò)大異地參保者受益范圍，建議符合條件者盡早通過(guò)線(xiàn)上渠道預(yù)審資料，避免因材料不全延誤待遇享受。（注：本文依據(jù)公開(kāi)政策文件解讀，具體操作以醫(yī)保局最新通知為準(zhǔn)）